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Le gouvernement de coalition et le secteur de la santé : une politique contestée

Anémone Kober-Smith
p. 115-128

Résumé

Depuis 2011, le gouvernement de coalition a engagé une réforme du service national de santé (National Health Service) anglais qui est détaillée dans une loi (Health and Social Care Act, 2012). Cette loi a entraîné la suppression des administrations de santé intermédiaires créées par les travaillistes, les Primary Care Trusts, et leur remplacement par des groupements de médecins généralistes (Clinical Commissioning Groups) chargés de l’achat des soins de santé pour le compte de la population. Cette loi, qui facilite la participation du secteur privé dans le secteur de l’offre et de la gestion des soins de santé publics, a fait l’objet d’une intense campagne de protestation de la part des professions médicales, des associations de patients, du parti travailliste et d’une partie des députés libéraux démocrates. Cet article analyse le contenu et la portée des mesures contenues dans la loi à la lumière de réformes antérieures mises en place dans les années 1990 et 2000. Il s’intéresse ensuite à la campagne de contestation qui a permis d’amender le projet de loi, sans pour autant que ses caractéristiques principales ne soient substantiellement modifiées. En conclusion, l’article souligne les conséquences probables de cette réforme en termes d’implantation du secteur privé dans le service national de santé et d’accroissement des inégalités territoriales et sociales d’accès aux soins.

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Texte intégral

Introduction

1Dans le secteur de la santé, la réforme de la coalition conservatrice libérale-démocrate est contenue dans un projet de loi de 2011 – le Health and Social Care Bill – qui est à présent une loi en cours d’application dans le service national de santé, le National Health Service (NHS). Ce projet de loi, qui a fait l’objet d’innombrables débats parlementaires, est extrêmement complexe. L’une de ses dispositions majeures consiste en l’abolition des Primary Care Trusts, des structures de santé intermédiaires créées par les travaillistes en 2000, et leur remplacement par de nouvelles instances, les Clinical Commissioning Groups, des groupements de cabinets de médecine générale chargés de l’achat des soins pour le compte de la population locale.

2Au début des années 1990, le service de santé anglais avait été divisé entre fournisseurs et acheteurs de soins afin de renforcer son efficience par le jeu de la concurrence. Ce marché interne fut maintenu par les travaillistes après leur arrivée au pouvoir en 1997, même si ses dispositions les plus marchandes furent atténuées. Depuis l’arrivée au pouvoir de la coalition en 2010, et le passage de la loi de 2012, l’ouverture à la concurrence du National Health Service anglais a été renforcée.

3L’objectif de cet article est d’analyser les dispositions principales de la réforme engagée par le gouvernement de coalition depuis 2011 et d’expliquer pourquoi elle soulève une véritable levée de boucliers de la part de l’opposition parlementaire, des professions de santé, d’associations de patients et même des libéraux démocrates, les partenaires des conservateurs au sein de la coalition. Il s’agira aussi de montrer en quoi cette nouvelle loi constitue ou non une rupture par rapport aux réformes précédentes, et notamment à la politique menée par les travaillistes dans le secteur de la santé de 1997 à 2010. Cet article s’intéressera plus particulièrement à l’une des caractéristiques majeures de la loi, le nouveau rôle d’acheteur de soins assigné aux médecins généralistes.

4Dans un premier temps, il s’agira de faire un bref rappel des transformations radicales mises en œuvre par les conservateurs dans les années 1990 avant de souligner en quoi la politique de santé poursuivie par les travaillistes à partir de 1997 a renforcé les contrôles hiérarchiques et l’évaluation externe dans le National Health Service sans pour autant abolir le marché interne mis en place par leurs prédécesseurs.  L’article s’intéressera ensuite aux caractéristiques principales de la loi de 2012 afin d’analyser en quoi elles modifient ou non l’organisation du système de santé et ses principes fondateurs – à savoir l’accès gratuit des patients à un système de santé national, complet et gratuit au point d’utilisation.  

L’héritage conservateur : le marché interne des années 1990

  • 1  Au début des années 1980, on comptait 192 autorités locales, couvrant des bassins de population al (...)
  • 2  Au nombre de 14 au début des années 1980. Ibid.
  • 3 NHS and Community Care Act, 1990.

5Avant les années 1990, le National Health Service comprenait trois niveaux administratifs au-dessus des hôpitaux et des cabinets de médecine générale : les District Health Authorities1, l’échelon intermédiaire ; les Regional Health Authorities2,l’échelon régional, et le niveau central, le ministère de la santé. Le financement descendait en cascade du haut de la pyramide jusqu’au niveau des établissements hospitaliers. Quant aux médecins généralistes, contractualisés au NHS depuis 1948 et majoritairement regroupés en cabinets, ils étaient principalement rémunérés par le système de la capitation en fonction du nombre de patients sur leurs listes. Au début des années 1990, les conservateurs au pouvoir mettent en place une loi3 qui crée un marché interne séparant les acheteurs de soins (les autorités sanitaires locales et des cabinets de médecine générale gestionnaires de leurs budgets – les GP fundholders) des fournisseurs de soins (les établissements hospitaliers publics ou privés). L’objectif de cette division du système de santé était d’améliorer l’efficience des hôpitaux publics en les mettant en concurrence entre eux et avec les établissements du privé. La mission des cabinets de GP fundholders était de passer des contrats d’achat de soins avec les établissements hospitaliers de leur choix en fonction de divers critères, dont le coût et la qualité des soins. Afin de mener à bien cette tâche, d’importants budgets leur furent confiés par l’autorité centrale du NHS. La contractualisation était désormais au cœur du système de soins et les hôpitaux dépendaient en partie des contrats passés avec les GP fundholders pour l’obtention de leur budget annuel, une situation inédite dans l’histoire du NHS.

  • 4  La loi précisait notamment qu’un cabinet de médecine générale devait avoir au moins 11 000 patient (...)
  • 5  Les budgets d’achat de soins couvraient l’achat des consultations hospitalières externes et des op (...)

6Comme la contractualisation risquait dans un premier temps de déstabiliser le système de financement du service de santé, voire de provoquer la faillite d’hôpitaux publics, de nombreuses mesures transitoires furent mises en place par le ministère. Ainsi, l’accès au statut de GP fundholder fut soumis à diverses conditions4, les budgets annuels d’achat de soins furent limités et certains soins essentiels restèrent exclus de la contractualisation5. En outre, les autorités sanitaires locales continuèrent à assurer le rôle d’acheteurs pour le compte des médecins généralistes qui n’avaient pas encore de budgets propres. Il s’agissait donc d’un marché contrôlé et encadré par le niveau central, même si le pouvoir d’influence des médecins généralistes sur les politiques hospitalières locales n’avait jamais été aussi grand.

  • 6  Par exemple, un nouveau type de GP fundholder sous tutelle des autorités locales fut créé en 1995– (...)
  • 7  North, N., (2001), « Health policy » in Savage S. and Atkinson R. (eds), Public Policy under Blair(...)

7Vers le milieu des années 1990, les conditions d’accès au statut de GP fundholder furent assouplies6 et le nombre de ces cabinets augmenta. En 1996 – un an avant l’arrivée au pouvoir des travaillistes – la majorité (51 %) des cabinets de généralistes anglais avaient accédé au statut de GP fundholder7. Les cabinets les mieux organisés et les plus entreprenants s’étaient regroupés en consortiums d’achat de soins qui négociaient parfois âprement les termes et conditions des contrats signés avec les hôpitaux.

  • 8  Pollock, A. et al. (1995), in North, ibid.

8A l’époque, le marché interne fit l’objet de critiques dans les médias et de la part des partis de l’opposition. La réorganisation du service de santé était accusée d’avoir accentué les inégalités d’accès aux soins spécialisés en favorisant les patients qui étaient rattachés à un cabinet de GP fundholder aux dépens des autres. Par exemple, les médecins généralistes gestionnaires de leurs budgets étaient souvent capables de négocier des délais d’attente opératoires plus courts que les autorités sanitaires locales qui continuaient à gérer l’accès aux soins hospitaliers pour la moitié de la population qui n’était pas couverte par des GP fundholders8.

L’héritage travailliste : une nouvelle restructuration du service national de santé

9En 1997, les travaillistes héritèrent d’un système de santé qui avait été profondément transformé par les réformes de leurs prédécesseurs. Une fois au pouvoir, ils décidèrent de conserver le principe d’une séparation entre acheteurs et fournisseurs de soins, mais de modifier ou même d’abolir les aspects les plus marchands du marché interne. Les principales mesures prises par les travaillistes furent :

  • La suppression du statut de GP fundholder ;

  • Le remplacement des contrats d’achat de soins par des accords de soins de longue durée incorporés à une stratégie de santé publique au niveau local ;

  • La création de nouvelles structures de santé intermédiaires, les Primary Care Trusts, situées entre le niveau des cabinets de médecine générale et les autorités de santé régionales ;

  • L’établissement des Strategic Health Authorities, de nouvelles autorités sanitaires régionales ayant pour mission de définir les orientations stratégiques du service de santé à leur niveau et d’encadrer les activités des Primary Care Trusts.

  • 9  Parmi ces agences semi-autonomes, l’une des principales est NIHCE (National Institute of Health an (...)

10En outre, les travaillistes choisirent de renforcer la régulation centrale du système de santé. A cette fin, de nouvelles agences semi-autonomes furent créées afin d’inspecter les établissements et établir des normes de qualité et des protocoles de soins nationaux9. Au niveau local, les Primary Care Groups, puis les Primary Care Trusts, remplacèrent les GP Fundholders. Ces structures administratives étaient chargées de gérer l’ensemble des besoins de santé de la population locale en passant des accords de soins de longue durée avec des hôpitaux publics ou privés. Elles devaient aussi établir des stratégies de santé publique locales qui étaient évaluées par le biais d’objectifs quantifiés. La proportion du budget du NHS qui leur fut dévolue – environ 80 % – reflétait l’importance de leurs missions.

  • 10  Le contenu de cette loi est présenté dans un livre blanc de 2000, The NHS Plan : A Plan for Invest (...)

11A ces transformations dans l’architecture globale du système s’ajouta une politique de fort investissement dans le service de santé à partir de 200010 qui permit d’améliorer l’accès aux soins et leur qualité. En contrepartie à ces investissements, le gouvernement renforça la régulation du système de santé par le centre et multiplia les objectifs quantitatifs qui devaient être atteints par les établissements hospitaliers et les Primary Care Trusts.

12En dépit des augmentations budgétaires, les délais d’attente opératoires diminuaient lentement et le gouvernement décida, en 2002, de mettre en place un partenariat avec des groupes hospitaliers privés visant à externaliser une partie des opérations sur liste d’attente vers des établissements spécialisés privés, les Independent Treatment Centres. Cette ouverture au privé avait pour double objectif de réduire rapidement les listes d’attente opératoires avant les élections législatives de 2005 et d’améliorer la productivité des hôpitaux publics par le jeu de la concurrence. La création du statut de fondation hospitalière publique (NHS Foundation Hospital) en 2003 contribua aussi au renforcement de la concurrence entre établissements publics et privés en permettant aux meilleurs hôpitaux du service de santé public de devenir semi-autonomes et d’établir des contrats de soins modelés sur ceux du privé. Le ministère mit néanmoins en place des dispositifs afin de s’assurer que cette concurrence ne fragilisât pas l’équilibre financier des hôpitaux publics. Ainsi, un tarif national à l’acte fut fixé pour l’ensemble des fournisseurs hospitaliers du National Health Service. Ceci permettait de s’assurer que la concurrence entre les établissements ne s’établissait pas sur la base des prix mais de la qualité des services proposés. En outre, le pourcentage de patients privés traités par les fondations hospitalières ne devait pas dépasser 2 % du total. En d’autres termes, si la politique de santé mise en œuvre par les travaillistes à partir de 2002 renforçait la participation du secteur privé dans la fourniture des soins comparé à la période précédente, elle restait néanmoins minoritaire et fortement régulée par le niveau central du National Health Service.

  • 11  On peut notamment citer le cas tristement célèbre du Mid-Staffordshire NHS Foundation Trust.  Dans (...)
  • 12  Par exemple, le salaire de base des médecins spécialistes augmenta de 27% en 2005 tandis que les r (...)

13En dépit d’une amélioration sensible des résultats, notamment en ce qui concerne les délais d’attente opératoires, le bilan des travaillistes dans le domaine de la santé essuya toute une série de critiques à partir de 2007 quand les médias exposèrent plusieurs scandales hospitaliers se caractérisant tous par de graves problèmes de négligence médicale et une surmortalité des patients11, et ce, en dépit d’une régulation renforcée du système de santé depuis 2000. L’opposition conservatrice critiqua aussi l’inflation des coûts salariaux et gestionnaires du système de santé qui ne s’était pas traduite par une amélioration suffisante des résultats sur le terrain12. Ces diverses critiques furent reprises par les conservateurs et les libéraux démocrates pendant la campagne électorale de 2010, même si leurs manifestes électoraux ne prévoyaient pas de grande réforme pour le service de santé.

La réforme de la coalition conservatrice-libérale-démocrate

  • 13  Notamment Keep the NHS public.

14Quelques mois après la formation de la coalition, en janvier 2011, le nouveau ministre de la Santé, Andrew Lansley, annonça l’introduction d’un projet de loi de grande ampleur qui devait permettre de réduire les coûts du service de santé et de renforcer la concurrence entre les fournisseurs hospitaliers publics et privés. Dans le service de santé, cette annonce fut accueillie avec stupeur et provoqua une levée de boucliers de la part de toutes les professions de santé, d’associations de défense du NHS13 et même de la confédération des cadres supérieurs et des directeurs du NHS (NHS Confederation). Le projet de loi suscita aussi des désaccords entre les libéraux démocrates et les conservateurs au sein de la coalition. Pour comprendre cette réaction, il est utile de prendre la mesure de l’aspect radical des transformations annoncées dans le projet de loi :

    • 14  C’est effectivement ce qui s’est passé puisqu’en juin 2013, les Clinical Commissioning Groups géra (...)

    La suppression des Primary Care Trusts et leur remplacement par des Clinical Commissioning Groups (CCGs) – soit des groupements de médecins généralistes gérant des budgets globaux afin d’acheter l’ensemble des soins hospitaliers, d’urgence et psychiatriques pour leurs patients. A terme, le projet de loi prévoyait que ces groupements gèreraient la majorité du budget du NHS14 ;

  • La suppression des autorités de santé régionales, les Strategic Health Authorities ;

  • La création d’une nouvelle instance semi-autonome à la tête du service de santé, le NHS Commissioning Board, chargée de conseiller et d’encadrer les Clinical Commissioning Groups dans leurs activités d’achat de soins.

15Ce projet de loi incarne la volonté de la coalition d’impulser un nouveau mouvement de décentralisation dans le système de santé vers le niveau local des cabinets de généralistes en supprimant tous les niveaux de gouvernance intermédiaires existants. Si cette réforme fait penser, par certains aspects, à la création du statut de GP fundholder dans les années 1990, elle est cependant plus ambitieuse dans la mesure où elle propose que les Clinical Commissioning Groups deviennent responsables de l’achat de l’ensemble des soins pour le compte de leurs patients, alors que les GP fundholders géraient des budgets limités à l’achat de soins hospitaliers. En outre, les autorités sanitaires locales de l’époque n’avaient pas été supprimées, même si elles avaient été amputées d’une partie de leurs fonctions.

16Outre les mesures citées ci-dessus, la réforme de la coalition comprend aussi :

  • L’abolition des objectifs nationaux prescriptifs concernant les délais d’attente opératoires et aux urgences, et leur remplacement par des normes locales plus souples ;

  • La suppression du plafond imposé aux fondations hospitalières publiques concernant le nombre de patients privés qu’ils peuvent soigner ;

  • La possibilité, pour les Clinical Commissioning Groups, de ne pas tenir compte des recommandations de NIHCE, l’agence nationale chargée d’évaluer le service médical rendu des nouveaux traitements et médicaments.

  • 15  En 2011-12, près de 6 milliards de livres sterling d’économies ont été réalisées. « NHS cuts may n (...)

17On peut s’interroger sur la décision du ministre de la Santé, Andrew Lansley, d’introduire ce projet de loi alors même que le service de santé venait de traverser une longue période de réforme sous les travaillistes. Outre la volonté des conservateurs de mettre un terme à la politique centralisatrice des travaillistes dans le secteur de la santé, deux autres considérations principales expliquent la décision du ministre. La première est d’ordre clinique dans la mesure où le gouvernement considère que les médecins généralistes sont les mieux placés pour identifier précisément les besoins de santé de leurs patients. Il s’agit donc de les remettre dans la position d’acheteurs de soins qui leur avait été confié dans les années 1990. La seconde considération – la plus importante – est d’ordre économique. Même si le secteur de la santé a été relativement protégé des coupes budgétaires mises en place depuis 2010, le gouvernement a tout de même décidé que le National Health Service devait faire 20 milliards de livres sterling d’économies d’ici 201515 – ce qui représente environ 20 % du budget annuel du service national de santé anglais. En théorie, la réforme doit permettre de diminuer les coûts administratifs en remplaçant les Primary Care Trusts par les Clinical Commissioning Groups, des structures administratives plus légères qui emploieront moins de cadres gestionnaires, quitte à faire appel à des entreprises privées spécialisées en contractualisation. Toujours dans une perspective d’économies budgétaires, le gouvernement a défendu son projet de loi en faisant valoir qu’il renforcerait l’efficience hospitalière grâce à l’instauration d’un véritable marché mixte de la santé. Le texte de loi initial prévoyait en effet que les Clinical Commissioning Groups devraient obligatoirement choisir l’établissement public ou privé offrant le meilleur prix pour les mêmes prestations, selon les principes de la loi européenne sur la concurrence. Cette clause fit l’effet d’une véritable bombe dans le système de santé et servit de point de ralliement au mouvement de contestation contre le projet de loi.

Le mouvement de contestation et l’amendement du projet de loi de 2011

  • 16  En se spécialisant dans certains types d’opérations standardisées, et donc « rentables », comme le (...)

18Les associations professionnelles et de patients, avec au premier chef le puissant syndicat des médecins, la British Medical Association, dénoncèrent l’inclusion du principe de concurrence par les prix comme une mesure défavorable aux hôpitaux publics16. Sous les travaillistes, les Primary Care Trusts étaient libres de passer des contrats avec des établissements privés, mais la concurrence ne pouvait pas s’établir sur la base du prix des prestations dans la mesure où il existait un tarif unique à l’acte établi pour l’ensemble des fournisseurs publics ou privés du service de santé. Dans le projet de loi de 2011, le principe de concurrence par les prix ouvrait la voie à la concurrence sur la base du prix des prestations, ce qui mettrait de facto fin au principe de la tarification fixe.

  • 17  Voir D. Chardon, « GPs inquiets aux manettes », 17 juin 2013, Le Quotidien du Médecin.
  • 18  Dans une enquête commandée par le Royal College of General Practitioners en 2012, plus de 85% des (...)

19L’organisation professionnelle des médecins généralistes, le Royal College of General Practitioners, dont les membres sont concernés au premier chef par la loi, se montra aussi extrêmement critique de cette clause, comme du projet de loi dans son ensemble. D’après cette instance, le nouveau rôle d’acheteur des médecins généralistes au sein des Clinical Commissioning Groups modifiera la relation avec les patients au profit d’activités gestionnaires et d’arbitrage. Les médecins généralistes craignent qu’à l’avenir les refus de prescription de traitements coûteux ne soient interprétés comme des décisions économiques plutôt que cliniques, ce qui nuira à la relation de confiance entre le patient et son médecin. Dans un service de santé qui a enregistré plus de 150 000 plaintes de patients en 2011-1217, les généralistes pensent aussi que le nombre de recours à l’encontre des médecins généralistes augmentera. D’autres médecins généralistes ont mis en avant la probabilité d’un accroissement des inégalités territoriales de santé18 et le risque d’une privatisation grandissante du système de santé en raison de l’obligation des Clinical Commissioning Groups de choisir le fournisseur offrant le plus bas prix pour la même prestation.

  • 19  Co-fondatrice du parti social démocrate dans les années 1980 et member de la Chambre des Lords dep (...)

20Des députés libéraux se joignirent à la campagne contre le projet de loi, dont Shirley Williams19, membre de la Chambre des Lords et personnalité influente du parti libéral démocrate. En 2011, l’opposition concertée et prolongée au projet de loi mit le gouvernement dans une position difficile, sans pour autant que le ministre de la Santé n’acceptât de le modifier. Néanmoins, devant l’ampleur que prenait cette campagne qui menaçait de faire imploser l’unité affichée de la coalition, le premier ministre, David Cameron, qui avait jusqu’à là gardé ses distances, intervint en personne à côté de son ministre de la Santé dans plusieurs hôpitaux du pays afin de défendre son projet de réforme. En fin de compte, le premier ministre nomma un groupe d’étude – le NHS Future Forum – en avril 2011 pour « écouter » les divers points de vue en présence. Plus de 25 000 personnes envoyèrent leur point de vue au groupe de travail qui était composé de 45 membres.

  • 20  “Clegg demands health reform changes as price of Lib Dem support”, the Independent, 20 mai 2011.
  • 21  “Preventing the cherry picking of services by private providers to make sure NHS providers are not (...)

21En mai 2011, Nick Clegg, le leader des libéraux démocrates et le vice premier ministre, finit par déclarer dans les colonnes d’un journal national20 que les membres libéraux démocrates de la Chambre des Communes et des Lords n’apporteraient leur soutien au projet de loi qu’à la condition que des modifications importantes soient apportées au texte initial, notamment afin d’éviter que les hôpitaux publics ne soient déstabilisés financièrement par la concurrence avec le privé21. Cette déclaration provoqua l’irritation du premier ministre qui ne souhaitait pas que les conservateurs apparaissent comme les partenaires de la coalition cherchant à tout prix à promouvoir le secteur privé au risque de remettre en cause les principe fondateurs du service national de santé.

  • 22  Government response to the NHS Future Forum Report: Briefing notes on amendments to the Health and (...)

22 A la suite des recommandations du NHS Future Forum, le ministère de la Santé publia un document officiel22 proposant toute une série d’amendements à la loi. La proposition d’amendement la plus remarquée portait sur la décision d’abandonner le principe de concurrence sur la base des prix des prestations, ce qui représentait une victoire majeure pour la campagne d’opposition à la loi.

23Après 50 jours de débats et de votes au Parlement, le projet de loi est finalement devenu loi en mars 2012. En dépit de remaniements, la loi a entériné le principe d’abolir tous les Primary Care Trusts et de les remplacer par 211 Clinical Commissioning Groups pilotés par des médecins généralistes. Depuis avril 2013, ces groupes établissent et gèrent les contrats d’achat de soins dans le secteur de ville et hospitalier. Même si le principe d’un tarif unique à l’acte a été préservé, ces groupements de généralistes doivent respecter les règles de la concurrence entre les fournisseurs publics et privés et donner la préférence à l’établissement qui offre les prestations les plus avantageuses en termes de prix global de l’offre. En fin de compte, les concessions obtenues par les opposants au projet de loi paraissent bien minces.

Conclusion 

24A l’heure actuelle, le service de santé vit sous le régime de la rigueur financière qui a déjà entraîné des milliers de suppressions de postes de soignants et d’administrateurs. Avant même que les effets induits par la réforme en cours ne se fassent sentir, les commentateurs politiques soulignent déjà que la politique de restriction budgétaire provoque un allongement des listes d’attente opératoires, des délais d’attente aux urgences et même de l’accès à certains soins spécialisés. La décision du gouvernement d’abandonner les objectifs nationaux fixant des délais d’attente maximaux, associée à une politique de restriction budgétaire, commence déjà à provoquer une détérioration de la qualité des soins.

25Quant à la loi de 2012, il est encore trop tôt pour en évaluer les conséquences mais on a vu qu’elle a profondément divisé les partis politiques, y compris au sein de la coalition, et qu’elle a provoqué un tollé chez les médecins, notamment les généralistes. Cette loi va indéniablement permettre aux établissements privés d’augmenter leur part de marché en tant que fournisseurs de soins publics. Des consortiums privés, comme Virgin Care, commencent déjà à faire concurrence aux cabinets de médecine générale et aux hôpitaux publics dans ce secteur. Si leur part de marché reste encore minoritaire, il est probable qu’elle se développera à l’avenir. En outre, comme les Clinical Commissioning Groups manquent souvent de compétences spécialisées dans le domaine de la contractualisation, ils auront tendance à externaliser ces tâches à des entreprises privées. Ceci veut dire que l’implantation du secteur privé se développera à la fois dans le secteur de la fourniture et de l’achat de soins publics.

26Enfin, la fragmentation territoriale du système national de santé risque de s’accroître avec la loi de 2012 dans la mesure où les établissements fournisseurs vont se diversifier et où les Clinical Commissioning Groups seront plus libres que les Primary Care Trusts de décider de la liste de soins spécialisés accessibles (ou non) à leurs patients. En outre, les listes d’attente opératoires pour les usagers du National Health Service risquent de s’allonger à nouveau en raison de la suppression du plafond concernant le nombre de patients privés traités dans les hôpitaux publics. L’une des conséquences de cette mesure risque d’être l’augmentation du nombre de patients souscrivant à une assurance médicale privée afin d’éviter de trop long délais d’attente opératoires, ce qui accroitra les inégalités sociales devant la santé. A terme, le véritable danger est que le service national de santé ne procure plus qu’un panier de soins spécialisés de base – le reste devenant « à la carte » – avec à la clé un faux choix pour le patient : de longs délais d’attente dans le public ou une prise en charge privée pour ceux qui en ont les moyens. Si ces pronostics se confirment dans les mois et années à venir, le service national de santé ne remplira plus ses engagements de 1948 – à savoir l’accès à un service de santé complet, national et gratuit au point d’utilisation.

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Bibliographie

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www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/216364/dh_127578.pdf (consulté le 30/12/2013)

Department of Health, Patients First and Foremost – the Initial Government Response to the Report of the Mid Staffordshire NHS Foundation Trust Public Inquiry, Cm 8576, London : The Stationery Office, March 2013.

Kober-Smith, A., Le système de santé anglais à l’épreuve des réformes managériales, Rennes :Presses Universitaires de Rennes, 2010.

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https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/213748/dh_127540.pdf (consulté le 30/12/2013)

North, N., “Health Policy”, in S. Savage, R. Atkinson, (eds.), Public Policy under Blair, London, Palgrave, 2001, pp. 123-138.

Report of the Mid Staffordhire NHS Foundation Trust Public Inquiry (chaired by Robert Francis QC), London : the Stationery Office, February 2013.

(http://www.midstaffspublicinquiry.com/sites/default/files/report/Executive%20summary.pdf, consulté le 30/12/2013)

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Notes

1  Au début des années 1980, on comptait 192 autorités locales, couvrant des bassins de population allant d’environ 90 000 à 700 000 personnes. Voir Kober-Smith, A. (2010), Le système de santé anglais à l’épreuve des réformes managériales, Presses Universitaires de Rennes, p. 50-51.

2  Au nombre de 14 au début des années 1980. Ibid.

3 NHS and Community Care Act, 1990.

4  La loi précisait notamment qu’un cabinet de médecine générale devait avoir au moins 11 000 patients inscrits sur sa liste et démontrer qu’il était capable de gérer un budget d’achat de soins pour accéder au statut de GP fundholder.

5  Les budgets d’achat de soins couvraient l’achat des consultations hospitalières externes et des opérations sans caractère d’urgence mais n’incluaient pas les soins d’urgence, l’obstétrique et les traitements pharmaceutiques.

6  Par exemple, un nouveau type de GP fundholder sous tutelle des autorités locales fut créé en 1995– les Community Fundholders. Pour que les cabinets de médecine générale puissent accéder à ce statut, il leur suffisait d’avoir 5000 patients inscrits sur leur liste. Voir Kober-Smith, A., op. cit. p.69-70.

7  North, N., (2001), « Health policy » in Savage S. and Atkinson R. (eds), Public Policy under Blair, London: Palgrave, p. 125.

8  Pollock, A. et al. (1995), in North, ibid.

9  Parmi ces agences semi-autonomes, l’une des principales est NIHCE (National Institute of Health and Clinical Excellence) qui évalue l’efficacité des traitements et des nouveaux médicaments et donne ou non son accord pour leur utilisation dans le cadre du NHS en fonction du service médical rendu et du coût du traitement. Cette agence définit aussi des protocoles de soins pour les pathologies les plus courantes. L’autre agence régulatrice principale est la Commission for Health Improvement (remplacée en 2004 par la Healthcare Commission, puis la Care Quality Commission en 2009). Cette agence évalue la performance des hôpitaux et des autres établissements du NHS en fonction d’indicateurs de performance et d’inspections de terrain.

10  Le contenu de cette loi est présenté dans un livre blanc de 2000, The NHS Plan : A Plan for Investment, a Plan for Reform.

11  On peut notamment citer le cas tristement célèbre du Mid-Staffordshire NHS Foundation Trust.  Dans cette fondation hospitalière, qui avait pourtant été évaluée positivement par la Healthcare Commission, des cas de maltraitance et de décès prématurés de patients furent dénoncés par les familles pendant des années avant que le gouvernement ne se décidât à nommer une commission d’enquête officielle en 2005. Le rapport d’enquête exposa au grand jour l’étendue des problèmes de négligence, de maltraitance et de surmortalité dans cet établissement.  En 2010, le gouvernement de coalition nomma une seconde enquête officielle, sous la direction de Robert Francis, afin de tirer des leçons de ce scandale hospitalier en termes de régulation du système de santé et de responsabilité des cadres, médecins et infirmières.  Voir www.midstaffpublicinquiry.com/sites/default/files/report/Executivesummary.pdf. Consulté le 29/12/2013.

12  Par exemple, le salaire de base des médecins spécialistes augmenta de 27% en 2005 tandis que les revenus des médecins généralistes s’accrurent de 22% en moyenne. Voir par exemple: « Consultants’ contracts under fire », The Guardian, 22 Novembre 2007; « Are GPs really earning more money for less work ? », The Independent, 1 August 2007 ; « Massive rise in GPs’ salaries worsens NHS crisis », The Independent, 12 January 2007.

13  Notamment Keep the NHS public.

14  C’est effectivement ce qui s’est passé puisqu’en juin 2013, les Clinical Commissioning Groups géraient déjà 60% du budget du NHS en Angleterre – soit environ 65 milliards de livres par an.

15  En 2011-12, près de 6 milliards de livres sterling d’économies ont été réalisées. « NHS cuts may not be sustainable, says spending watchdog », Daily Telegraph, 13 December 2013.

16  En se spécialisant dans certains types d’opérations standardisées, et donc « rentables », comme les prothèses du genou ou les cataractes, les opérateurs privés peuvent réduire leurs coûts et dégager des profits. Les établissements publics, qui sont en général des structures regroupant de nombreuses spécialités, doivent aussi prendre en charge les pathologies complexes ou chroniques, « non rentables », ainsi que les urgences. Certains de ces établissements seraient incapables de faire concurrence aux cliniques spécialisés sur la base des prix et seraient privés d’une partie de leurs revenus, ce qui pourrait entraîner des déficits, voire des fermetures de service ou d’établissements.  

17  Voir D. Chardon, « GPs inquiets aux manettes », 17 juin 2013, Le Quotidien du Médecin.

18  Dans une enquête commandée par le Royal College of General Practitioners en 2012, plus de 85% des médecins généralistes consultés pensaient que la loi allait accroitre les inégalités d’accès aux soins et qu’à un horizon proche, certains soins ne seraient plus accessibles dans le cadre du service national de santé. Voir D. Chardon, op. cit.  

19  Co-fondatrice du parti social démocrate dans les années 1980 et member de la Chambre des Lords depuis 1993. Voir http://www.libdems.org.uk/peers_detail.aspx?name=Baroness_Williams_of_Crosby&pPK=47cf723f-9590-4306-aa0c-f2ca6ac331e7.

20  “Clegg demands health reform changes as price of Lib Dem support”, the Independent, 20 mai 2011.

21  “Preventing the cherry picking of services by private providers to make sure NHS providers are not needlessly pushed into financial trouble and NHS research and training can thrive”. Ibid.

22  Government response to the NHS Future Forum Report: Briefing notes on amendments to the Health and Social Care Bill. 2011.

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Pour citer cet article

Référence papier

Anémone Kober-Smith, « Le gouvernement de coalition et le secteur de la santé : une politique contestée », Observatoire de la société britannique, 15 | 2014, 115-128.

Référence électronique

Anémone Kober-Smith, « Le gouvernement de coalition et le secteur de la santé : une politique contestée », Observatoire de la société britannique [En ligne], 15 | 2014, mis en ligne le 01 novembre 2014, consulté le 25 juin 2017. URL : http://osb.revues.org/1623 ; DOI : 10.4000/osb.1623

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Auteur

Anémone Kober-Smith

Professeur de civilisation britannique à l'Université de Paris 13

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Droits d’auteur

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