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« We will save the NHS » : la réforme du système de santé anglais sous le New Labour

Anémone Kober-Smith
p. 69-86

Résumé

À leur élection en 1997, les néo-travaillistes s’engagent à « sauver » le service national de santé, le National Health Service (NHS) en mettant un terme au marché interne mis en place par les conservateurs au début des années quatre-vingt-dix. L’article avance que le vaste programme réformateur qui a été mis en place par le New Labour depuis 1997 se décline en trois périodes distinctes : une phase initiale modérée, marquée par l’héritage conservateur, une période de fort investissement assortie de la mise en place d’un cadre régulateur centralisé à partir de 2000, et un retour aux principes du marché interne depuis 2002. En dépit des inflexions contrastées de ces différentes phases, plusieurs tendances transversales se dégagent : la centralisation, le renforcement des contrôles managériaux sur les professions de santé et le recours au secteur privé pour l’offre de soins. L’article considère qu’un modèle régulateur hybride émerge depuis 2002, qui est à mi-chemin entre la régulation bureaucratique centralisée et le marché. La mise en oeuvre de ce modèle a toutefois entraîné de nombreux effets pervers dans les établissements hospitaliers, qui mettent en question le bilan néo-travailliste dans le domaine de la santé.

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Texte intégral

Introduction

  • 1  Les acheteurs de soins sont les autorités sanitaires locales et certains médecins généralistes gér (...)
  • 2  Cf. le titre du chapitre sur la santé du manifeste électoral travailliste de 1997. Source : The La (...)
  • 3  Voir Department of Health, The New NHS : Modern, Dependable, Cmnd. 3807, London : the Stationery O (...)
  • 4  Voir Department of Health, The NHS Plan : A Plan for Investment, A Plan for Reform, Cm. 4848-I, Lo (...)

1 À leur élection en 1997, le New Labour hérite d’un service de santé affaibli par des décennies de sous investissement et dont l’organisation a été profondément transformée par la mise en place d’un marché interne séparant acheteurs et fournisseurs de soins1 au début des années quatre-vingt-dix. Dans son manifeste électoral de 1997, le parti déclare vouloir « sauver le NHS2 » des méfaits du marché, une volonté qui est réitérée dans un livre blanc publié quelques mois après leur élection3. Dans ce document officiel, le gouvernement s’engage à moderniser le système de santé et à améliorer la qualité des soins. En 2000, un nouveau projet de réforme et de modernisation ambitieux est annoncé dans un second livre blanc, The NHS Plan : A Plan for Investment, A Plan for Reform 4qui est lui-même suivi, deux ans plus tard, d’une nouvelle inflexion réformatrice qui privilégie le retour aux principes du marché interne de la santé.

2 Cet article se propose de faire une analyse à la fois globale et succincte des réformes entreprises dans le secteur de la santé depuis 1997. Il s’efforce de répondre aux questions suivantes : par-delà l’aspect rhétorique du discours officiel sur la « modernisation » du système de santé, quelles sont les transformations principales qui sont mises en place par les néo-travaillistes ? S’agit-il d’inflexions réformatrices contrastées, sans rapport les unes avec les autres, ou peut-on à l’inverse avancer qu’elles forment un ensemble cohérent ? Enfin, quels sont les effets induits, à la fois négatifs et positifs, de l’application successive et rapprochée dans le temps des différentes phases de la réforme ? Dans un premier temps, l’article identifie les périodes successives de la politique néo-travailliste dans le secteur de la santé avant d’analyser ses grandes tendances transversales. Enfin, l’article s’intéresse aux effets sur les usagers de l’application dans le système de santé d’un modèle régulateur hybride, à mi-chemin entre la régulation bureaucratique et le marché interne.

Une politique de santé qui se décline en trois mouvements

  • 5  Le centre est défini ici comme le ministère, l’exécutif du NHS (NHS Executive) et les instances qu (...)

3  Trois grandes périodes se distinguent à partir de 1997. La première s’inscrit essentiellement dans la continuité des réformes conservatrices et ne remet pas en question l’autonomie professionnelle. La seconde, de 2000 à 2002, se traduit par le lancement d’un ambitieux programme d’investissement financier et humain, assorti d’un renforcement de la régulation émanant du niveau central5. La troisième, qui se dégage depuis 2002, se caractérise par la mise en place d’un marché mixte public/privé au sein du NHS, et s’articule autour de la notion de « choix du patient ». Ces trois mouvements réformateurs, qui se succèdent de façon rapprochée dans le temps, sont marqués par deux inflexions majeures : la décision du gouvernement d’investir de façon massive dans le service en 2000 et le retour aux mécanismes de marché interne à partir de 2002.

Le programme de 1997 : la part de l’héritage conservateur

  • 6  Department of Health, op. cit., 1997.
  • 7  Il s’agit d’une référence aux idées du principal « gourou » des néo-travaillistes à l’époque, le s (...)
  • 8  À la veille de l’élection de 1997, plus de la moitié des patients anglais étaient rattachés à un c (...)
  • 9  À la fin des années quatre-vingt-dix, les patients des médecins généralistes gestionnaires attenda (...)
  • 10  Voir Department of Health, op.cit., 1997.
  • 11  Voir Department of Health, The National Health Service. A Service with Ambitions, Cm. 3425, London (...)

4Selon le livre blanc de 1997, The New NHS : Modern, Dependable6, la politique sanitaire néo-travailliste s’inscrit dans une « troisième voie »7 de la santé, qui n’est ni une continuation du marché interne conservateur, ni un retour à la bureaucratie centralisée des années soixante-dix. Le livre blanc s’engage à défendre les fondements du système de santé, notamment l’équité d’accès aux soins sur l’ensemble du territoire, un principe qui avait été mis à mal par les mécanismes concurrentiels au cours des années quatre-vingt-dix. En réalité, les néo-travaillistes se contentent d’abolir les aspects les plus commerciaux du quasi-marché, notamment le programme de cabinets de généralistes gestionnaires (GP fundholders8), qui avait entraîné des inégalités entre les patients en fonction du statut de leur médecin traitant9. Des regroupements de cabinets médicaux (Primary Care Groups) sont mis en place et les contrats commerciaux sont remplacés par des accords de service de longue durée (healthcare agreements) entre les Primary Care Groups et les hôpitaux. À tous les niveaux du système de santé, l’accent est mis sur la coopération entre les différentes instances10. Toutefois, la part de l’héritage conservateur est importante puisque déjà en 1996 le gouvernement de John Major s’était engagé à mener une réforme du secteur des soins de première ligne11 qui avait pour objectif de renforcer le rôle des autorités sanitaires locales et de développer la coopération entre les cabinets de médecine générale d’une même aire géographique.

  • 12  Ce programme couvre six grands domaines : la santé publique, l’accès aux soins, le rapport coût/qu (...)
  • 13  Cette coopération se traduit entre autres par la mise en place de stratégies de santé publiques lo (...)
  • 14  « [the new commission will] offer an independent guarantee that local systems to monitor, assure a (...)
  • 15 [It will] support local development and « spot check » the new arrangements » . Ibid.
  • 16  Department of Health, ibid., ch. 3.
  • 17  Greener, I., 2004, p. 306.

5 Le livre blanc annonce aussi une modernisation de la régulation du système de santé, qui doit permettre de restaurer sa dimension nationale et d’améliorer la qualité des soins. Dans ce dessein, il est prévu de créer deux instances régulatrices nationales, l’une chargée de l’inspection des établissements, la Commission for Health Improvement (CHI) et l’autre de l’évaluation du rapport coût/qualité des médicaments et autres traitements, le National Institute for Clinical Excelllence (NICE). L’évaluation de la pratique clinique par les professionnels de santé doit désormais s’inscrire dans la démarche qualité globale (clinical governance) de l’établissement. Par ailleurs, des référentiels de soins nationaux, les National Service Frameworks, doivent être appliqués dans les services dès 1999 afin de guider les personnels médicaux dans les procédures à suivre pour le traitement de diverses pathologies courantes, comme les maladies coronariennes et cardio-vasculaires. Enfin, une nouvelle série d’indicateurs de performance, le Performance Framework12, doit être mise en œuvre dans les autorités sanitaires du pays à partir de 1999. Localement, l’accent est aussi mis sur la coopération interprofessionnelle et le développement de partenariats en réseau entre les instances du NHS et d’autres secteurs du public, comme les services sociaux13. Globalement, le livre blanc donne l’impression que le gouvernement fait confiance aux professionnels - médecins et autres soignants – pour appliquer ces mesures et le principe de l’indépendance professionnelle n’est pas radicalement remis en question. À titre d’exemple, la fonction de la nouvelle agence d’inspection, CHI, consiste surtout à vérifier la mise en place de systèmes visant à harmoniser la qualité des soins, comme les référentiels de soins, plutôt qu’à noter les établissements. Ainsi, CHI doit « (…) apporter une garantie indépendante qu’au niveau local des systèmes ont bien été mis en place afin de surveiller, garantir et améliorer la qualité clinique des soins14 ». L’agence a pour principale mission « (…) d’aider au développement des initiatives locales et de mener des vérifications occasionnelles de l’application des nouvelles mesures15 ». En d’autres termes, la dimension sanctionnante de l’évaluation est pratiquement absente, même s’il est prévu qu’en cas de grave dysfonctionnement, le ministère pourra remplacer l’équipe de direction de l’établissement16. L’approche réformatrice du New Labour au cours de cette période initiale est modérée et technocratique. Selon certains commentateurs, elle s’inscrit dans une vision fabienne qui prône la transformation graduelle plutôt que les mutations soudaines17.

  • 18  Ainsi, les deux agences de régulation nationale, CHI et NICE, ne sont créées qu’en 1999, officiell (...)
  • 19  Selon cet accord, les hausses budgétaires réelles doivent se limiter dans le NHS à 1,2 la première (...)
  • 20  En avril 1998, les listes d’attente opératoire atteignent le niveau record d’1,3 millions de perso (...)
  • 21  En termes réels, le budget de la santé augmente de 2,2 % en 1997/8 et de 2,7 % en 1998/99, soit pl (...)

6 L’aspect le plus frappant de cette première période est toutefois la forte dimension rhétorique du projet annoncé, puisque aucun budget supplémentaire n’est prévu pour appliquer immédiatement les mesures du livre blanc. Hormis le secteur de la médecine de ville, les réformes ne sont introduites qu’environ deux ans après l’élection au pouvoir des néo-travaillistes18. En réalité, l’action du ministère est fortement contrainte par la promesse du New Labour, faite avant même la campagne électorale de 1997, de respecter pour une durée de deux ans les engagements de dépenses draconiens fixés par les conservateurs avant leur départ19. Sur le terrain, la situation financière des hôpitaux se détériore rapidement et les listes d’attente s’allongent20. Face à cette situation, le chancelier de l’Échiquier, Gordon Brown, est forcé d’abandonner une interprétation stricte du programme d’austérité et d’accorder des rallonges budgétaires aux hôpitaux21, mais ces mesures se révèlent insuffisantes. Une épidémie de grippe saisonnière en 1998/9 révèle aux yeux du grand public l’incapacité du système de soins à faire face à la demande en lits hospitaliers. Fortement relayée par les médias, la situation est d’autant plus dommageable pour les néo-travaillistes qu’ils avaient joué la carte de la protection et de la modernisation du système de soins en 1997. Au cours d’une émission télévisée en janvier 2000, le Premier ministre Tony Blair annonce un tournant radical de la politique de santé de son gouvernement : le lancement d’un projet d’investissement inégalé dans l’histoire du système de santé, qui doit enfin permettre de le moderniser. L’inquiétude du public face à la crise hospitalière a donc servi de catalyseur à la première inflexion de la politique de santé des néo-travaillistes, qui a apparemment pris place pour des raisons essentiellement électoralistes.

Une double politique d’investissement et de régulation centralisée

  • 22  Department of Health, op. cit., 2000.
  • 23  À l’époque, cette moyenne se situait à environ 8 % du PIB. Source : Wanless, D., Securing Our Futu (...)
  • 24  Ce rapport a été commandé par Gordon Brown afin d’évaluer les besoins budgétaires du système de so (...)
  • 25  Voir Department of Health, op. cit., 2000, p. 11.

7 La deuxième période, qui est marquée par la publication d’un second livre blanc, The NHS Plan : A Plan for Investment, a Plan for Reform22, se caractérise par une approche radicalement différente, à la fois en termes d’investissement et de régulation du système. Pour la première fois, l’infériorité du NHS en termes d’infrastructure, d’effectifs et de taux de survie comparé à d’autres pays développés est officiellement reconnue. Lors de sa déclaration télévisée, Tony Blair avait promis des hausses de l’ordre de 5 pour cent par an en termes réels pendant cinq ans, des investissements qui devaient permettre de rattraper en dix ans la moyenne européenne en termes de part du PIB consacrée à la santé23. En l’occurrence, les hausses sont supérieures aux prévisions puisqu’elles avoisinent 7 pour cent par an de 2000 à 2008, conformément aux recommandations du rapport Wanless24. En l’espace de dix ans, le budget du NHS anglais triple presque, passant de 35 milliards de livres en 1997-98 à plus de 90 milliards en 2007-8. Selon le livre blanc, ces augmentations doivent permettre de financer 7 000 lits hospitaliers supplémentaires, 36 000 postes de médecins, d’infirmières et de paramédicaux et la construction d’une centaine de nouveaux hôpitaux25. Cette politique d’investissement s’accompagne toutefois d’un durcissement de la régulation exercée par le ministère et les organismes quasi-autonomes sur le niveau local. Il s’agit d’apporter à l’État, et donc au contribuable, des preuves tangibles et mesurables de la valeur de leur investissement (good value for money) dans le système de santé. Le nouveau cadre régulateur se caractérise par :

    • 26  D’autres objectifs fixés par le ministère mesurent le temps d’attente pour un premier rendez-vous (...)
    • 27 Ibid., p. 61.

    la multiplication des cibles (targets) fixées par le ministère, qui se déclinent en des centaines d’indicateurs de performance et qui touchent surtout à la gestion de l’activité. À titre d’exemple, les délais d’attente ne doivent plus dépasser quatre heures aux urgences à partir de 2004, et six mois pour une opération programmée26. Selon le principe du benchmarking, ces indicateurs sont régulièrement redéfinis et les résultats des meilleurs établissements deviennent la nouvelle valeur de référence27.

    • 28  Le classement s’opère tout d’abord selon un système de feux de la circulation, qui est remplacé d (...)

    l’inspection et le classement28 des établissements par l’agence nationale d’inspection, la Commission for Health Improvement, en fonction de leurs résultats. À partir de 2001, le palmarès des établissements est publié dans la presse et sur le site du ministère.

  1. le renforcement des contrôles exercés sur les médecins et les autres soignants, notamment l’obligation de respecter les normes de qualité et les procédures fixées par l’exécutif central, la participation au programme de gouvernance clinique local et la ré accréditation à intervalles réguliers au cours de la carrière. En outre, le gouvernement oblige les organismes professionnels à renforcer leurs procédures disciplinaires en cas de faute grave de leurs membres, et à en améliorer la transparence.

    • 29  Ibid., p. 27.

    la mise en place d’un système d’incitations et de sanctions pour « motiver » les acteurs au niveau local. Ainsi, les meilleurs établissements sont récompensés par un allégement du régime d’inspection et des hausses budgétaires. À l’inverse, les mauvais établissements sont pénalisés financièrement et soumis à une inspection plus contraignante. Dans les pires cas, l’équipe de direction de l’établissement peut être forcée à démissionner29. Ces mesures se superposent aux dispositions de type managérial déjà en place, comme le salaire au « mérite » pour les cadres hospitaliers.

8Outre le renforcement des contrôles exercés par le centre, la position du ministère vis-à-vis du secteur privé évolue, puisque le livre blanc de 2000 présente le secteur privé comme un partenaire potentiel, avec qui il est possible d’établir un « concordat ». En dépit de l’aspect ambitieux et radical de la réforme de 2000, une nouvelle inflexion politique se dessine moins de deux ans plus tard, qui se traduit par le retour aux principes de marché interne et un nouveau rôle pour le secteur privé dans le système de santé national.

La troisième période : le retour au marché interne à partir de 2002 

  • 30  Ce dernier a remplacé Frank Dobson en 1999.

9 Le retour au marché interne est marqué par une série de déclarations par le ministre de la Santé de l’époque, Alan Milburn30, et la publication de divers documents officiels qui interprètent comment le NHS Plan doit être appliqué par les établissements. Ces documents sont émaillés de références au principe du choix du patient. Il s’agit essentiellement d’accorder à l’usager le droit de choisir entre quatre, voire cinq, établissements publics ou privés pour toute opération programmée à partir de 2008. Comme dans les années quatre-vingt-dix, la politique du choix du patient s’accompagne d’une rhétorique individualiste et consumériste qui souligne l’importance de renforcer le pouvoir de l’usager. À la différence de la période conservatrice, le droit de choisir est dévolu au patient lui-même plutôt qu’à son médecin généraliste, mais en revanche il n’est pas question de l’autoriser à choisir librement n’importe quel traitement afin d’éviter une inflation des coûts. En fin de compte, le droit de choisir est surtout un mécanisme qui doit permettre d’activer la concurrence entre les établissements. Parmi les principales mesures qui caractérisent le retour aux principes de marché, on peut citer :

    • 31  Voir Department of Health, op. cit., 2004.

    l’introduction d’un système de tarification à l’acte des prestations, indispensable au fonctionnement du marché31

  • la modernisation des systèmes informatiques afin de permettre aux généralistes de fixer directement des rendez-vous pour leurs patients avec l’hôpital de leur choix (système du « choose and book »)

  • la signature de contrats entre le ministère et des conglomérats du secteur privé de la santé pour la fourniture d’opérations programmées, avec à la clé des conditions généreuses pour les établissements privés

    • 32  Ce statut a été créé dans le cadre de la loi de novembre 2003 sur la santé et les services sociaux (...)

    la création de fondations hospitalières quasi-autonomes ( NHS Foundation Trusts32), dont le statut est à mi-chemin entre le public et le privé en termes d’autonomie décisionnelle et gestionnaire

  • l’intensification du programme de financement public/privé (Public/Private Initiative) pour la construction d’établissements.

  • 33  Depuis 2004, cette agence se nomme la Healthcare Commission.

10 Conscient de la contradiction qui existe entre logique de marché et multiplication des contrôles bureaucratiques, le ministère opte pour un allègement de la régulation et une réduction du nombre des agences quasi-autonomes. À partir de 2004, l’agence d’inspection évolue33. Les inspections sur le terrain sont moins fréquentes tandis que l’évaluation « à distance » grâce aux remontées statistiques informatisées se développe. L’allègement de la bureaucratie centrale est toutefois relatif. En 2003, il reste encore une soixantaine d’objectifs fixés par le centre, et des centaines d’indicateurs de performance. En outre, les contrôles gestionnaires sont encore renforcés au lendemain de la troisième victoire électorale des travaillistes, en 2005. En raison d’un durcissement des règles comptables, qui rend plus difficile le report d’un déficit budgétaire d’une année à l’autre, le nombre d’établissements présentant des comptes dans le rouge s’accroît. Certains hôpitaux sont même contraints de fermer des lits et de licencier des personnels, ce qui est en pleine contradiction avec les objectifs expansionnistes du livre blanc de 2000.

11 Par-delà les spécificités de chaque inflexion réformatrice, il paraît pertinent de s’interroger à présent sur l’existence de tendances transversales fortes pour l’ensemble de la période au pouvoir du New Labour .

Analyse transversale des inflexions de la réforme

  • 34  Voir Cohen et al., 1972, in Greener, I., op.cit., p. 310.

12 Selon certains commentateurs, la politique en dents-de-scie des néo-travaillistes ne s’inscrit pas dans une stratégie globale cohérente. Elle se réduit à une forme de « politique poubelle » (« garbage can policy34»), qui consiste à appliquer diverses « solutions » toutes prêtes, souvent fournies par l’industrie de la santé états-unienne, aux problèmes du système de santé. En cas d’échec, une autre solution est appliquée, sans se donner le temps d’évaluer les résultats de la première et sans tenir compte de l’utilité d’avoir une vision stratégique à long terme. Selon cette hypothèse, le retour au marché s’apparente à la recherche d’une « solution » à court terme par le gouvernement, face au « problème » que constitue la lenteur des établissements publics à réduire les délais d’attente opératoires. Sans rejeter cette lecture, il nous semble que la politique de santé des néo-travaillistes se caractérise par trois grandes tendances transversales, qui font sa spécificité. Tout d’abord, la politique de santé du New Labour est fortement centralisatrice, en dépit de la rhétorique officielle qui souligne constamment le souhait de transférer davantage de pouvoirs vers le niveau local. Les deux autres tendances sont le renforcement des contrôles managériaux exercés sur les médecins et les autres soignants, qui signale une modification de la relation entre la puissance publique et ces groupes professionnels, et la volonté au sommet de l’État de créer un marché mixte de la santé.

Une logique centralisatrice

  • 35  Voir Faucher, F., & Le Galès P., 2007, p. 77.

13 Comme on l’a vu, la réforme de 2000 s’inscrit dans une logique de régulation de l’activité par le biais d’objectifs de service fixés par le ministère. Comparé à la période conservatrice, l’aspect novateur de cette réforme réside surtout dans l’application intensive, systématique et simultanée d’outils managériaux déjà en place dans le système de santé, comme les indicateurs de performance, l’évaluation et le salaire au mérite pour les cadres. Comparé aux années quatre-vingt-dix, le processus de l’évaluation a été centralisé, et surtout il est devenu sanctionnant. Ce nouveau cadre régulateur s’inscrit dans une logique de rationalisme bureaucratique poussé à l’extrême, selon laquelle le centre est capable de contrôler les résultats sur le terrain « à distance », grâce à des indicateurs de performance sophistiqués35. La centralisation décisionnelle du système de soins, déjà forte, est encore renforcée, une tendance qui est en contradiction avec les discours officiels qui ne cessent de souligner l’importance des partenariats locaux et de la participation citoyenne. Loin de disparaître avec l’introduction d’un nouveau marché interne, cette orientation centralisatrice est maintenue, même si certains pouvoirs gestionnaires sont transférés vers les établissements, notamment dans le cas des fondations hospitalières. D’une façon générale, la politique des néo-travaillistes a renforcé le maillage des contrôles exercés par le centre sur le niveau local. Aux objectifs de gestion nationaux se rajoutent diverses contraintes locales en termes de volume et de qualité des soins, qui sont définies dans le cadre des contrats établis entre les établissements et les organismes acheteurs, les Primary Care Trusts. On voit donc se dessiner à partir de 2002 un cadre régulateur hybride, qui relève à la fois du modèle managérial bureaucratique et du marché.

Le durcissement de la régulation envers les professions

  • 36  On peut notamment citer le cas du service de chirurgie cardiaque pédiatrique d’un établissement de (...)
  • 37  Voir Department of Health, op. cit., 2001, p. 9.
  • 38  Cet organisme se nomme désormais le Council for Healthcare and Regulatory Excellence (CHRE).
  • 39  Voir Department of Health, Modernising Regulation in the Health Professions. Consultation document (...)

14 La seconde tendance principale est le renforcement des contrôles exercés par l’État sur les professions du secteur à partir de 2000. On assiste surtout à la remise en question de l’autonomie médicale, une évolution à mettre en lien avec la succession d’affaires médicales révélées par les médias à la fin des années quatre-vingt-dix, qui contribuent à affaiblir la légitimité de la profession aux yeux du public36. Cette situation donne au gouvernement l’occasion d’introduire des mesures contraignantes de vérification de la compétence professionnelle. Ainsi, le droit d’exercer des médecins est désormais réévalué tous les cinq ans par le Conseil général des médecins (General Medical Council), un observatoire national de veille des incidents médicaux, le National Patient Safety Agency, est créé en 2001 tandis qu’une autre instance, le National Clinical Assessment Authority (NCAA), mène des enquêtes en cas d’incompétence ou de faute professionnelle grave37. Enfin, un conseil chargé de chapeauter les organismes régulateurs professionnels, le Council for the Regulation of Healthcare Professionals (CRHP), est établi en 200338. Cette nouvelle instance mixte, composée de représentants des professions de santé, du ministère et du public, a un droit de regard sur l’ensemble des activités et des procédures des organismes régulateurs39. En d’autres termes, l’État considère que l’autorégulation professionnelle n’est plus suffisante pour garantir la sécurité des patients. Entre la prolifération de cibles chiffrées, la participation obligatoire à l’évaluation clinique, la réévaluation périodique de leurs compétences et les injonctions à respecter les normes de qualité et les référentiels de soins fixés par le centre, les professions de santé se trouvent prises dans les feux croisés de divers types de régulation, qui émanent à la fois du niveau central et local, et qui réduisent leur marge d’indépendance.

15 La troisième grande tendance de la période est le fort accroissement de la participation du secteur privé à l’offre de soins.

Une politique volontariste d’externalisation vers le privé

  • 40  Pollock, A., 2004, p. 65-67.
  • 41  Ibid., p. 70.
  • 42  En 2007, les opérateurs privés ont effectué moins de 60 % des interventions chirurgicales prévues, (...)
  • 43  Selon le premier rapport Darzi, il faut créer 150 centre de soins polyvalents à Londres ainsi qu’u (...)
  • 44  Ce dernier a été remplacé à ce poste par Andy Burnham en juin 2009.

16 Absent des textes officiels en 1997, le recours à des prestataires privés dans le cadre du NHS ne cesse d’augmenter à partir de 2000. À l’occasion de discours, le ministre de la Santé, Alan Milburn, annonce que l’externalisation d’opérations vers le secteur privé permettra au système de santé d’atteindre les objectifs fixés par le gouvernement en termes de volumes opératoires et de délais d’attente. Officiellement, l’externalisation vers le privé serait donc une réponse pragmatique aux insuffisances du système de santé en termes de capacité plutôt qu’un parti pris idéologique en faveur du secteur privé. Selon certains analystes, le recours au secteur privé n’est toutefois pas simplement une solution ponctuelle. Il s’inscrit dans le cadre d’un projet plus global qui vise à créer un marché mixte de la santé, constitué d’établissements privés et publics autonomisés, afin de briser le monopole du NHS sur l’offre de soins. L’influence de lobbyistes de l’industrie privée de la santé au sein du ministère de la Santé et du Cabinet Office aurait d’ailleurs été déterminante à la « conversion » de Tony Blair et de son entourage aux vertus du secteur privé de la santé40. Selon cette hypothèse, la volonté gouvernementale de créer un marché mixte à tout prix explique le traitement de faveur dont les conglomérats privés ont bénéficié en comparaison avec les établissements du NHS41. Ainsi, les opérateurs privés se sont vus proposer des conditions très avantageuses, comme des contrats de cinq ans et le paiement d’un nombre prédéfini d’opérations, qu’elles soient ou non effectuées. Tout laisse à penser qu’il y a bien une volonté au sommet de l’État de diversifier coûte que coûte le secteur de la santé en augmentant la participation des établissements privés à l’offre de soins. En outre, l’ouverture au privé se poursuit depuis l’arrivée de Gordon Brown au poste de Premier ministre en juin 2007, en dépit des résultats souvent médiocres des cliniques privées42. Le partenariat avec le privé s’intensifie même dans le secteur des soins de première ligne puisque le gouvernement Brown a accepté les conclusions du rapport Darzi, qui recommandent la construction et la gestion - par le secteur privé ou par les cabinets de médecine générale existants - de nouveaux centres de santé polyvalents43. En revanche, la position de Gordon Brown et de son ministre de la Santé Alan Johnson44 paraît moins dogmatique que celle de son prédécesseur sur la question de la place du secteur privé dans le NHS. Ainsi, les contrats avec les prestataires privés qui n’avaient pas procuré un bon rapport coût/qualité n’ont pas été renouvelés. Il n’en reste pas moins que l’ouverture au privé est l’une des caractéristiques essentielles du projet néo-travailliste depuis 2002. On peut enfin s’interroger sur les effets de la politique de gestion par objectifs et du recours à la concurrence pour les usagers.

Les effets pervers du modèle hybride

  • 45  En 2006 la part du PIB consacrée à la santé au Royaume-Uni avait atteint 8,4 %, contre 8,9 % en mo (...)
  • 46  Ainsi, plus aucun patient n’attend une opération plus de neuf mois en 2005, alors qu’à la fin des (...)
  • 47  Voir le second rapport Wanless, commandé par le King’s Fund, un institut indépendant spécialisé da (...)
  • 48  Greener, I., 2008, p. 202.
  • 49  Voir par exemple le cas de M. Haywood, qui a non seulement perdu son emploi mais aussi le droit d’ (...)
  • 50  Il s’agit du Maidstone and Tunbridge Wells NHS Trust, dans lequel le taux anormalement élevé d’inf (...)

17 En dépit des progrès accomplis sur la question du financement45 et des délais d’attente opératoire46, le bilan des néo-travaillistes est mitigé, notamment sur la question de la qualité des soins47. En outre, les avancées sont à mettre en lien avec les investissements humains et matériels effectués depuis 2000 plutôt qu’avec les réformes structurelles instaurées, qu’il s’agisse du renforcement de la régulation ou de la mise en place d’un nouveau marché interne. En outre, de nombreux effets pervers découlent de l’application du système de gestion par objectifs centralisés, associé dès 2002 à une logique concurrentielle. Les cadres hospitaliers ont développé diverses stratégies pour améliorer les résultats de leurs établissements, comme la concentration de ressources dans les secteurs susceptibles de s’améliorer suffisamment pour atteindre une cible ministérielle jugée importante. En revanche, les aspects du service qui ne correspondent pas à un objectif ministériel spécifique, ou ceux dont la performance indique que la cible sera accomplie de toute façon, sont souvent négligés48. Inévitablement, dans un contexte de maîtrise des dépenses, toute redistribution des ressources vers certains secteurs s’effectue aux dépens d’autres services ou groupes de patients, souvent tout aussi méritants. Le recours à ces stratégies a été encouragé par le modèle régulateur hybride qui se dégage à partir de 2002 et qui résulte de la superposition de mécanismes concurrentiels à un système de gestion par objectifs. Associée à des outils d’évaluation de la performance, la logique de marché a encouragé la prolifération de tentatives de « contournement » des cibles ministérielles par des directions hospitalières obnubilées par le classement de leur établissement. La gestion par objectifs chiffrés a même encouragé les cadres à falsifier les statistiques, voire à sacrifier la sécurité des patients, afin d’améliorer la performance officielle de leur établissement. Ces effets pervers sont directement liés au principe de l’évaluation sanctionnante, qui pénalise les établissements en situation d’échec et récompense ceux qui réussissent à atteindre leurs cibles. Dans un contexte de concurrence entre les établissements, ce type d’évaluation a aussi encouragé le développement d’une culture de la dissimulation, tout particulièrement en cas d’incident grave qui risque de nuire au classement et à la réputation de l’établissement. Ces résultats sur le terrain sont en complète contradiction avec les intentions annoncées dans le livre blanc de 1997, qui prévoyaient de développer diverses formes de coopération entre les établissements afin d’améliorer la qualité sur l’ensemble du territoire. Le modèle de « l’hôpital-entreprise » qui se développe à partir du début des années 2000 se traduit aussi par l’interdiction faite aux personnels médicaux et soignants de contacter les médias sans autorisation de leur direction, même en cas de risque sanitaire grave49. En d’autres termes, la loyauté à l’égard de l’institution prime sur la relation thérapeutique entre le médecin (ou le soignant) et son malade. Cette dérive a parfois eu des conséquences désastreuses pour les patients. Dans un groupe hospitalier du sud-est du pays, la direction a choisi de dissimuler à son autorité sanitaire de tutelle la gravité d’une épidémie d’infection nosocomiale afin d’éviter les sanctions50. Dans un autre établissement, la priorité absolue donnée par la direction à la réduction des délais d’attente aux urgences, l’un des principaux objectifs ministériaux, a entraîné le décès d’environ quatre cents patients, principalement en raison de la mauvaise évaluation de leur état de santé par des urgentistes débordés et leur placement dans les mauvais services. Révélées au grand public en 2007 et 2009, ces affaires contribuent à la remise en question du modèle de gestion par objectifs du New Labour et mettent en évidence les défaillances du système d’inspection centralisé, puisque la Healthcare Commission a mis dans les deux cas plusieurs mois avant d’identifier les problèmes de ces établissements et envoyer des inspecteurs sur le terrain.

Conclusion

  • 51  Voir le second rapport Darzi, Department of Health, High Quality Care for All, NHS Next Stage revi (...)
  • 52  Le nouvelle agence, la Care and Quality Commission, opère depuis mars 2009. Elle remplace trois in (...)

18 Les frontières du système de santé ont été fondamentalement redessinées depuis 1997 sur la question de la régulation et de la place accordée au secteur privé dans l’offre de soins. La politique de santé des néo-travaillistes depuis cette date se caractérise par une succession d’inflexions contrastées et l’apparente absence de cohérence interne des réformes engagées. Cependant, nous avons vu que trois tendances fortes se dessinent depuis 1997, et surtout depuis 2000 : le renforcement de la centralisation du système de santé, le durcissement de la régulation envers les médecins et les autres professions du secteur et la part grandissante réservée au secteur privé dans le cadre du NHS. Un modèle régulateur hybride se dégage, qui combine principes de marché et régulation bureaucratique, mais son application dans les établissements a entraîné de nombreux effets pervers. La priorité accordée aux objectifs quantitatifs qui mesurent les processus d’activité plutôt que la qualité des soins pose tout particulièrement problème. La décision gouvernementale d’accorder une plus grande importance aux résultats cliniques dans les procédures d’évaluation réglera peut-être en partie ce défaut51. Deux facteurs contribuent toutefois à tempérer toute forme d’optimisme. Tout d’abord, l’agence d’inspection du NHS a fusionné avec deux autres agences52 afin de simplifier la régulation et réduire les coûts. Cette mesure risque de renforcer encore un peu plus le modèle d’inspection « à distance » alors même qu’il a montré ses défaillances face à des établissements autonomisés et parfois prêts à mettre en péril la sécurité des patients afin de protéger leur réputation et leur dotation budgétaire. Le second sujet d’inquiétude est lié à la nouvelle politique de maîtrise des dépenses à laquelle le système de santé sera confronté à partir de 2011, quel que soit le parti au gouvernement. Même si les conservateurs, comme les néo-travaillistes, promettent que le secteur de la santé sera protégé des coupes budgétaires prévues pour le reste du service public, le taux de croissance du NHS sera néanmoins revu à la baisse comparé à la décennie précédente. Face à cet avenir incertain, on peut regretter que l’investissement à grande échelle depuis 2000 – le seul aspect incontestablement positif de la politique de santé néo-travailliste – n’ait pas été mieux utilisé en raison des coûts administratifs élevés générés par le renforcement de la régulation et la création d’un nouveau marché interne.

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Notes

1  Les acheteurs de soins sont les autorités sanitaires locales et certains médecins généralistes gérant leur propre budget (GP fundholders) tandis que les fournisseurs sont principalement les établissements hospitaliers.

2  Cf. le titre du chapitre sur la santé du manifeste électoral travailliste de 1997. Source : The Labour party, New Labour because Britain deserves better, London, the Labour Party, 1997.

3  Voir Department of Health, The New NHS : Modern, Dependable, Cmnd. 3807, London : the Stationery Office, 1997.

4  Voir Department of Health, The NHS Plan : A Plan for Investment, A Plan for Reform, Cm. 4848-I, London : HMSO, 2000.

5  Le centre est défini ici comme le ministère, l’exécutif du NHS (NHS Executive) et les instances quasi autonomes détachées du ministère.

6  Department of Health, op. cit., 1997.

7  Il s’agit d’une référence aux idées du principal « gourou » des néo-travaillistes à l’époque, le sociologue Anthony Giddens. Voir Giddens, A., The Third Way. The Renewal of Social Democracy, Cambridge : Polity Press, 1998.

8  À la veille de l’élection de 1997, plus de la moitié des patients anglais étaient rattachés à un cabinet médical de ce type. Source : Webster, C., 1998, p. 199.

9  À la fin des années quatre-vingt-dix, les patients des médecins généralistes gestionnaires attendaient en général moins longtemps pour un rendez-vous hospitalier que ceux qui étaient rattachés aux cabinets médicaux dépendant des autorités sanitaires locales. Source : Audit Commission, What the doctor ordered : a study of GP fundholders in England and Wales, London : HMSO, 1996.

10  Voir Department of Health, op.cit., 1997.

11  Voir Department of Health, The National Health Service. A Service with Ambitions, Cm. 3425, London : HMSO, 1996.

12  Ce programme couvre six grands domaines : la santé publique, l’accès aux soins, le rapport coût/qualité, l’efficacité des soins, l’expérience du patient et les résultats des soins. Source : Department of Health, op. cit., 1997, chap. 8.

13  Cette coopération se traduit entre autres par la mise en place de stratégies de santé publiques locales, qui agrègent des cibles fixées par le ministère et des objectifs déterminés au niveau local par les autorités sanitaires.

14  « [the new commission will] offer an independent guarantee that local systems to monitor, assure and improve clinical quality are in place”. Source : Department of Health, op.cit., 1997, chap. 7.

15 [It will] support local development and « spot check » the new arrangements » . Ibid.

16  Department of Health, ibid., ch. 3.

17  Greener, I., 2004, p. 306.

18  Ainsi, les deux agences de régulation nationale, CHI et NICE, ne sont créées qu’en 1999, officiellement en raison du calendrier législatif chargé du gouvernement.

19  Selon cet accord, les hausses budgétaires réelles doivent se limiter dans le NHS à 1,2 la première année (1997/98) et 0,2 % la seconde (1998/99). Source : « Brown promises to match Tories on health spending », The Guardian, 27 mars 1997.

20  En avril 1998, les listes d’attente opératoire atteignent le niveau record d’1,3 millions de personnes. Source : « Flu surges as waiting lists fall », http://news.bbc.co.uk/1/hi/health/249453.stm, consulté le 30 juin 2009.

21  En termes réels, le budget de la santé augmente de 2,2 % en 1997/8 et de 2,7 % en 1998/99, soit plus que ce qui avait été envisagé initialement. Dès 1999, la politique de rigueur est abandonnée et le budget du NHS augmente de 6,4 %. Source : Department of Health, The Expenditure Plans 2001-2001 to 2003-2004 and Main Estimates 2001-2002, Cm. 5103,London : the Stationery Office, 2001.

22  Department of Health, op. cit., 2000.

23  À l’époque, cette moyenne se situait à environ 8 % du PIB. Source : Wanless, D., Securing Our Future Health : Taking a long-term view, Final Report, London : Her Majesty’s Treasury, 2002.

24  Ce rapport a été commandé par Gordon Brown afin d’évaluer les besoins budgétaires du système de soins sur le long terme. Ibid.

25  Voir Department of Health, op. cit., 2000, p. 11.

26  D’autres objectifs fixés par le ministère mesurent le temps d’attente pour un premier rendez-vous avec un spécialiste, le taux de décès postopératoires, le nombre de réadmissions hospitalières après une intervention et l’incidence des infections nosocomiales. Voir Department of Health, National Standards, Local Action, 2004, p. 47.

27 Ibid., p. 61.

28  Le classement s’opère tout d’abord selon un système de feux de la circulation, qui est remplacé dès 2001 par une échelle de valeur allant de zéro à trois étoiles. Voir Department of Health, Assuring the Quality of Medical Practice : Implementing Supporting doctors, Protecting patients, London : Department of Health, 2001, p. 26.

29  Ibid., p. 27.

30  Ce dernier a remplacé Frank Dobson en 1999.

31  Voir Department of Health, op. cit., 2004.

32  Ce statut a été créé dans le cadre de la loi de novembre 2003 sur la santé et les services sociaux (Health and Social Care (Community Health and Standards) Act. Voir « Foundation hospitals plans clear to become law », The Independent, 20 novembre 2003.

33  Depuis 2004, cette agence se nomme la Healthcare Commission.

34  Voir Cohen et al., 1972, in Greener, I., op.cit., p. 310.

35  Voir Faucher, F., & Le Galès P., 2007, p. 77.

36  On peut notamment citer le cas du service de chirurgie cardiaque pédiatrique d’un établissement de Bristol, dans lequel les chirurgiens ont continué à opérer pendant plusieurs années en dépit d’un taux de mortalité post-opératoire anormalement élevé. Source : Department of Health, The Report of the Public Inquiry into heart surgery at the Bristol Royal Infirmary 1984-1995. Learning from Bristol, London : The Stationery Office, 2001.

37  Voir Department of Health, op. cit., 2001, p. 9.

38  Cet organisme se nomme désormais le Council for Healthcare and Regulatory Excellence (CHRE).

39  Voir Department of Health, Modernising Regulation in the Health Professions. Consultation document, London : Department of Health : London, 2001 et http:// www.chre.org.uk, consulté le 2 juillet 2009.

40  Pollock, A., 2004, p. 65-67.

41  Ibid., p. 70.

42  En 2007, les opérateurs privés ont effectué moins de 60 % des interventions chirurgicales prévues, un pourcentage qui est contesté par le ministère qui déclare que 84 % de ces opérations ont été menées. « Patients given botched surgery at NHS-funded private clinics », The Times, 18 janvier 2007 et « Government overpays private groups £222 millions for NHS treatments », The Guardian, 19 septembre 2007.

43  Selon le premier rapport Darzi, il faut créer 150 centre de soins polyvalents à Londres ainsi qu’une centaine de cabinets de médecine générale ailleurs dans le pays. Le secteur privé peut répondre aux appels d’offre, au même titre que les cabinets de médecine générale existants. Voir Department of Health, Our NHS, Our Future, NHS Next Stage review, Interim report, London : Department of Health, 2007.

44  Ce dernier a été remplacé à ce poste par Andy Burnham en juin 2009.

45  En 2006 la part du PIB consacrée à la santé au Royaume-Uni avait atteint 8,4 %, contre 8,9 % en moyenne pour les pays de l’OCDE. Source : OECD, Health Expenditure in OECD countries, 2000-06, OECD Health Data 2008.

46  Ainsi, plus aucun patient n’attend une opération plus de neuf mois en 2005, alors qu’à la fin des années quatre-vingt-dix l’attente pouvait être de dix-huit mois. Source : The Labour Party, The Labour party manifesto 2005. Britain forward, not back, London : The Labour Party, 2005, p. 58.

47  Voir le second rapport Wanless, commandé par le King’s Fund, un institut indépendant spécialisé dans les questions sanitaires, qui dresse un bilan très négatif des réformes. Wanless, D., Appleby, J., Harrison, A., Patel, D., Our Future Health Secured ? A Review of NHS Funding and Performance, London : King’s Fund, 2007.

48  Greener, I., 2008, p. 202.

49  Voir par exemple le cas de M. Haywood, qui a non seulement perdu son emploi mais aussi le droit d’exercer son métier d’infirmière parce qu’elle avait filmé les mauvais traitements que subissaient des patients âgés dans l’hôpital où elle travaillait. « Nurse who secretly filmed for Panorama is struck off register », The Guardian, 16 avril 2009.

50  Il s’agit du Maidstone and Tunbridge Wells NHS Trust, dans lequel le taux anormalement élevé d’infections nosocomiales de type C. Difficile entre 2005 et 2007 a entraîné le décès d’au moins une centaine de patients. Source : Healthcare Commission, Investigation into outbreaks of Clostridium Difficile at Maidstone and Tunbridge Wells NHS Trust, London : Commission for Healthcare Audit and Inspection, 2007.

51  Voir le second rapport Darzi, Department of Health, High Quality Care for All, NHS Next Stage review final report, London : Department of Health, 2008.

52  Le nouvelle agence, la Care and Quality Commission, opère depuis mars 2009. Elle remplace trois instances dans le domaine sanitaire et social, la Healthcare Commission, la Commission for Social Care Inspection et la Mental Health Act Commission. Source : « Bonfire of quangos ‘is unnecessary and puts patient safety at risk », The Times, 9 janvier 2008.

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Pour citer cet article

Référence papier

Anémone Kober-Smith, « « We will save the NHS » : la réforme du système de santé anglais sous le New Labour », Observatoire de la société britannique, 8 | 2010, 69-86.

Référence électronique

Anémone Kober-Smith, « « We will save the NHS » : la réforme du système de santé anglais sous le New Labour », Observatoire de la société britannique [En ligne], 8 | 2010, mis en ligne le 01 février 2011, consulté le 27 avril 2017. URL : http://osb.revues.org/883 ; DOI : 10.4000/osb.883

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Auteur

Anémone Kober-Smith

Maître de Conférences à l'Université de Paris 3 – Sorbonne Nouvelle

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Droits d’auteur

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