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La nouvelle gouvernance de la santé au Royaume-Uni ou les apories de la gouvernementalité néolibérale

Coralie Raffenne
p. 271-296

Résumé

Comment expliquer l’ubiquité du thème de la modernisation de l’action publique, qui semble s’imposer comme le nouveau régime de vérité du politique aux plans local, national, régional ou mondial ? Le Royaume Uni est le pays européen qui a le premier et le plus activement promu ce renouveau. Le service public de la santé a été un des principaux laboratoires des réformes visant à en accroitre l’efficacité et la proximité à l’égard des usagers. Au regard de ces objectifs, est-il possible de tirer quelque bilan ? En se référant à l’analyse de Michel Foucault sur la gouvernementalité et le néolibéralisme, le discours de modernisation de l’action publique peut être compris comme symptomatique d’une rupture dans la rationalité gouvernementale moderne, issue de la critique néolibérale de la fin du siècle dernier. C’est par rapport à cette critique que le succès de quelques uns des aspects saillants de la réforme du NHS sera évalué.

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Texte intégral

  • 1 Abate, B., 2000, p. 1.

1Rolling back the State : le cri de guerre qui mena Margaret Thatcher au pouvoir en 1979, résonne aujourd’hui encore dans l’ensemble des sociales-démocraties de la vieille Europe, augurant une réforme incontournable et irréversible de l’État-providence. Avec le temps, et sous l’influence du New Labour, le slogan s’est débarrassé de ses connotations néolibérales et l’on prône depuis plus d’une décennie dans les cabinets ministériels, la modernisation de l’État, expression consensuelle s’il en est. Ainsi, même en France « Que l’État doive se poser la question de son efficacité est devenu un sujet d’évidence, depuis qu’un consensus est apparu dans l’opinion publique et dans la classe politique autour de la nécessaire modernisation des administrations.1 ». Ce renouveau est signalé par l’usage d’une terminologie innovante, celle de la Nouvelle Gestion Publique (NGP) ou de la gouvernance.

  • 2 Lewis, D., 2000, p. 215.
  • 3 Abate, B., 2000, p 9-16.
  • 4 Barilari, A., Bouvier, M., 2004. Pasqiers, R., Simoulin,V., Weisbein, J., 2007.

2Certains y voient le triomphe du modèle anglo-saxon, avancé comme tel par les britanniques eux-mêmes : « the world will be beating a path to the UK for lessons in governance2. ». Cependant, si cette figure mythique et transformiste du modèle prend tantôt le visage de quelques institutions fantasmées, telles Oxbridge ou l’Ivy League, elle ne s’associe jamais au NHS, pourtant le terrain privilégié de toutes les expérimentations de modernisation. De plus lorsque l’on parle de Nouvelle Gestion Publique au Ministère des Finances, on ne se réfère nullement au modèle anglo-saxon3. Dans le discours officiel, les tentatives de réforme en France remontent au début des années 1980 avec la décentralisation, et ont fait l’objet de diverses circulaires ministérielles, sous des gouvernements de droite comme de gauche. C’est dans la gestion des Finances Publiques et des collectivités territoriales que le renouveau s’établira le plus facilement4. Au plan international et depuis le début des années 1990, l’OCDE, la Banque Mondiale ou la Commission Européenne prônent la gouvernance pour remplacer le gouvernement et orienter le monde vers un nouvel ordre (géo)politique.

3Quel est donc le lien entre la gouvernance et la NGP ? Pour certains, il est chronologique et évolutif, le premier terme ayant supplanté le deuxième à la fin des années 1990. Pour d’autres, la NGP se distingue de la gouvernance par son lien idéologique plus marqué avec le courant néolibéral nord américain. On ne peut contester les origines théoriques et culturelles de la NGP dans l’économie politique anglo-saxonne que viennent dominer au début des années 1980 la pensée de l’École de Chicago et les théories du Public Choice. Mais la définition de la gouvernance donnée par la Banque Mondiale se distingue-t-elle nettement des valeurs néolibérales de la NGP ? Etablir une distinction claire entre ces deux notions est d’autant plus compliqué qu’elles sont polysémiques, évolutives et employées dans des contextes très variés. Leur imprécision n’est pas accidentelle mais plutôt un atout politique principal exploité par de multiples acteurs.

4L’analyse proposée s’efforcera donc, non pas d’arrêter des définitions, mais de dégager les régularités discursives et pratiques convergentes qui sous tendent ces notions ; la remise en cause du rôle central de l’État dans l’action publique est au cœur des rhétoriques. La nature de cette critique et la rationalité politique qui la sous tend seront explorées dans la deuxième partie. En particulier, il sera démontré que cette critique de l’État procède d’une rupture épistémique profonde permettant un changement de « gouvernementalité ». Ce terme, inventé par Michel Foucault, renvoie à la raison gouvernementale basée sur un savoir qui constitue l’objet, les instruments et les objectifs du gouvernement. Au delà de l’État, coquille vide dont le contenu est déterminé par la gouvernementalité, ce sont des catégories clés du savoir et du droit telles la société, l’individu ou l’économie qui sont redéfinies dans leurs rapports.

5L’impact de ces changements épistémiques peut être évalué concrètement au niveau des dispositifs juridiques qui les mettent en œuvre. Il n’est pas proposé d’analyser juridiquement la gouvernance ou la NGP qui ne constituent pas à proprement parler des objets de droit. Cependant, il existe un véritable outillage juridique lié à la mise en œuvre de ces programmes. Nous examinerons donc ici quelques dispositifs juridiques essentiels de la réforme du NHS : la mise en place des NHS Trusts et des Fondations et l’externalisation à des entreprises privés de certaines missions cruciales. En effet, le droit s’appuie sur des nouvelles pratiques et outils qui produisent des effets très concrets sur les vieux équilibres sans toujours remplir la promesse d’en constituer de nouveaux.

NGP, gouvernement stratégique et gouvernance : un changement de parradigme pour l’Etat et l’action publique

  • 5 HM Government, March 2009.
  • 6 Jean-Pierre, D., 2004, p. 1738.
  • 7 Gaudin, J.P., 2002.

6La NGP constitue le point de départ des réformes du service public au Royaume Uni depuis près de trente ans. Le gouvernement de Gordon Brown semble préférer le slogan du « gouvernement stratégique 5 ». Un courant de réforme s’est aussi imposé dans l’ensemble des pays européens. En France, la loi organique relative aux finances (LOLF) ou la gestion prévisionnelle des emplois, des effectifs et des compétences appliquée à tous les services publics, y compris l’éducation, l’enseignement supérieur et la recherche, s’adossent sur les mêmes valeurs et principes que les réformes britanniques6. Au niveau des institutions européennes et internationales s’est développée la rhétorique omniprésente de la gouvernance qui partage de nombreux thèmes et affinités avec celle de la NGP7. Le lien de parenté entre NGP et gouvernance ne fait pas de doute mais la nature précise des interactions entre ces deux notions restent difficiles à déterminer. On peut néanmoins prêter l’oreille et discerner des résonances communes, un même refrain. NGP, « gouvernement stratégique » et gouvernance s’inscrivent en effet dans un questionnement visant à reconfigurer le rôle et l’organisation de l’Etat aux plans national, local et global. Dans les développements suivants, les thèmes et caractéristiques de cette rupture seront décrits puis expliqués dans une perspective foucaldienne, explorée en deuxième partie.

De la NGP au Gouvernement Stratégique : variations sur un thème

7Le gouvernement travailliste actuel a récemment défini sa conception de « gouvernement stratégique », thème pivot dans la poursuite des réformes du service public.

  • 8 HM Government, 2009, p. 65.

The role of the state and government will change over time. This partly reflects the progress made as a result of previous public service reforms. And it also reflects the position of the economy and the role of the state in addressing it. At a time of global recession as government increases its role in meeting new economic challenges, so too will there be some areas where it will play its role best by being less hands-on or by withdrawing altogether. The state must be flexible and strategic, adapting its focus over time. The test for government is effectiveness, not whether it is big or small8.

8Cette déclaration résume simplement les éléments essentiels de la politique actuelle en matière de services publics ; en premier lieu, elle indique clairement qu’il ne s’agit pas seulement de modifier un mode de gestion publique mais bien de repenser le rôle de l’État. En deuxième lieu, il n’y a pas désengagement total mais redéploiement de l’action gouvernementale dans les secteurs stratégiques, à identifier. Ce redéploiement se situe non pas en rupture mais dans le prolongement des réformes entamées depuis les années 1980. La légitimité de l’action gouvernementale se trouve tout entière soumise au critère de l’efficacité et du rendement. Dans cette définition, la gestion n’apparait donc pas comme un moyen mais comme l’objectif même du gouvernement. Gouvernement et gestion semblent donc se confondre. La notion de Gouvernement Stratégique s’organise autour de deux axes, déjà dégagés par la NGP, et affine les outils mis en place.

1. La rationalisation économique de l’action publique

9Elle présuppose l’irrationalité et l’inefficacité de la logique politique quant à l’arbitrage des priorités économiques et sociales. La gestion publique doit emprunter à la rationalité managériale neutre du secteur privé en recherchant l’efficacité, comprise comme l’optimisation coût/bénéfice de l’action publique. Ainsi, le gouvernement stratégique met au centre de ses préoccupations la performance, la productivité, la concurrence qui suppose de concevoir les acteurs du service public comme des agents autonomes mis en contact par le biais de marchés par lequel l’utilisateur exprime ses choix et préférences. Cette autonomie est en lien direct avec la notion d’ accountability qui mêle responsabilités politique et financière. Le bon usage de l’autonomie fait nécessairement l’objet d’une évaluation par des mécanismes de réédition de comptes. L’autonomie a pour but d’assurer une meilleure gestion des ressources humaines en permettant à ceux qui sont directement impliqués dans l’administration du service public d’avoir l’opportunité d’exprimer leurs connaissances techniques et de terrain. Par ailleurs, réduire la taille et le champ d’opération des organismes permet une meilleure adaptation des services aux besoins locaux et favorise ainsi l’innovation.

2. La légitimation par la participation active de la société civile

  • 9 HM Government, 2009, p. 75.

The Government will therefore move further from traditional one way consultation to a genuine two way conversation and collaboration with citizens, communities and professionals as policies on public services are developed....The Government will also continue to give the public more opportunities to drive improvements in local services by giving them a stronger say in how services are run and providing more comments and feedback on performance9.

10La réforme des services publics par le New Labour ne revient pas sur la mise en cause sous Thatcher de l’interventionnisme de l’État-providence et la valorisation d’une approche économique et gestionnaire. Cependant, elle recentre sa rhétorique et ses dispositifs sur la participation et l’implication des usagers dans la gestion de leurs services. La démarche participative avait déjà été amorcée sous le gouvernement de John Major avec la Citizen’s Charter qui intégrait une plus grande consultation des usagers. La notion d’empowerment devient centrale. Elle s’oppose au modèle vertical et hiérarchique de la réglementation centralisée (Command and control). L’empowerment passe par l’information des usagers, nécessaire pour faire un choix optimal, mais aussi par leur participation active au niveau de leurs services publics locaux.

3. Les outils et dispositifs

Les partenariats public-privé et la contractualisation du service public

11Le modèle hiérarchique de la relation tripartite État- service public- usagers est remplacé par le modèle horizontal du partenariat ou du contrat qui met tous les acteurs, publics ou privés, sur un même plan. Le contrat est devenu le modèle idéologique et le cadre juridique privilégié de la relation entre les différentes parties. Les programmes étatiques, loin du modèle de la planification unilatérale, prennent la forme d’accords (Public Service Agreements, Service Transformation Agreement, Local Area Agreement...). La relation entre l’État et l’usager est dénouée par le biais d’une succession de contrats, faisant intervenir plusieurs intermédiaires, externalisant certains services à des sociétés privées. La nature juridique des rapports s’en trouve modifiée, le droit public classique perdant de sa pertinence et le droit privé des contrats régissant de plus en plus des situations.

Normes, standards et benchmarking

  • 10 HM Government, 2009, p. 66.

Government will continue to insist minimum standards of service are met across the board, so that in parallel with offering greater freedoms, we will also intervene much more sharply in those services that fail to deliver decent minimum standards10.

12Les normes et standards constituent un élément essentiel du contrôle résiduel exercé par l’État sur les agents publics ou privés. Ils sont fixés par les agents eux-mêmes ou par l’administration. En outre, la mise en œuvre des normes et standards de qualité peut également se faire par le biais d’indicateurs de performance sur la base desquels les services publics s’évaluent et se font concurrence, sur le modèle de l’entreprise.

Organes d’évaluations et de régulation décentrés

13Pour éviter la main mise de l’État centralisé et la captation du pouvoir par des groupes d’intérêts particuliers, l’évaluation de la performance et la régulation se fait par le biais d’organes indépendants (the Regulator).

Dispositifs de démocratie participative

  • 11 HM Government, 2009, p. 75.

Much innovation in society is undertaken through new channels such as online communities. For example, hundreds of thousands of people share practical ideas through sites such as netmums.com or moneysavingexpert.com. These channels could enable the public to engage with government much more effectively. In the next year, the Government will therefore move further from traditional one way consultation to a genuine two way conversation and collaboration with citizens, communities and professionals as policies on public services are developed11

14La rhétorique de la participation démocratique constitue une caractéristique centrale des réformes du New Labour. Selon leur idée force, pour être efficace, une politique publique doit être conçue et soutenue par ceux qui en sont les destinataires. La démocratie participative se présente non pas comme la base idéologique des réformes mais comme un renfort technique destiné à assurer l’efficacité des politiques. La notion de parties prenantes (stakeholders) tend à remplacer celle de citoyens. Internet est perçu comme l’outil permettant une participation plus large et informelle de la population à la mise en œuvre des politiques de service public.

Nouvelles institutions hybrides

  • 12 Davies, A.C.L., 2004, p. 808-828.

15Les NHS Trusts ou les nouveaux Foundation Trust Hospitals (FTH) sont issus d’un croisement entre 3 types de régimes ; ils obéissent à la logique d’un régime privé de droit des sociétés ou des trusts dans le domaine de la gestion pour autrui ; ils sont néanmoins considérés comme des personnes morales de droit public ; enfin, leur statut ressemble à celui des charities du secteur associatif sans toutefois s’y confondre. Ce régime hybride mêle donc la gestion privée à la mission de service public et à l’esprit mutualiste et coopératif du secteur associatif. Ce dernier aspect est particulièrement structurant dans le cas des FTH qui ont le statut de sociétés d’utilité publique (public benefit corporations), inspirées du modèle mutualiste des Building Societies12.

La Gouvernance : diagnostic et/ou programme normatif

  • 13 Gaudin, J.P., 2002.

16La gouvernance apparaît au Royaume Uni dans le contexte de la réforme des collectivités locales, sous les conservateurs, pour permettre le démantèlement des bastions travaillistes et la diminution des dépenses publiques. Elle survivra à l’élection de Tony Blair au travers d’un grand chantier de recherche, financé par l’Economic and Social Research Committee(ESRC), intitulé « Local Governance ». Au niveau de l’État central, la notion de gouvernement demeure ancrée13.

17La gouvernance vient à dominer le jargon des organisations internationales dès le début du nouveau millénaire. Dans la perspective de la Banque Mondiale, elle s’enracine dans l’idéologie économique néolibérale de l’École de Chicago, prônant un rapprochement naturel entre la gouvernance d’entreprise et l’action publique. Elle indique la nécessité d’une rupture par rapport au gouvernement de l’État-nation. Plus récemment, la gouvernance, telle qu’elle apparaît par exemple dans le Livre Blanc de la Commission Européenne (2001), met l’accent sur la participation accrue et la responsabilisation des citoyens dans les processus décisionnels de la démocratie représentative. L’objectif d’efficacité de l’action publique n’en est pas pour autant relégué au second plan ; la participation citoyenne est instrumentalisée comme moyen garantissant la légitimité et, par là même, l’efficacité des politiques publiques consensuelles.

  • 14 Voir Gaudin, J.P., 2002. Bevir, M., 2006.

18Dès les années 1990, la gouvernance constitue également une nouvelle catégorie d’analyse dans de nombreuses disciplines qui permet de diagnostiquer une crise dans la réglementation étatique et d’offrir des solutions opérationnelles. Elle donne lieu à de multiple propositions et déclinaisons : modern governance, multi-level governance, corporate governance, systemic governance14Les bases théoriques de l’analyse sont diverses et pluridisciplinaires ; la gouvernance emprunte aux analyses systémiques des réseaux mais aussi à l’économie institutionnaliste et à la théorie des choix rationnels.

19Avec la notion de good governance, développée par la Banque Mondiale, le ton devient résolument prescriptif. Deux registres se mêlent : celui de l’efficacité gestionnaire s’allie à l’idéal de transparence et de responsabilisation des acteurs. La gouvernance se présente comme un ensemble de pratiques adossées à un savoir économique et politique, qui s’impose comme un programme sans pour autant obéir à ou constituer une Grundnorm. En effet, elle ne s’accompagne d’aucune réflexion de philosophie politique ou de droit sur les fondements légitimes de l’organisation politique.

  • 15 Picciotto, S., 2008. Picciotto, S., 2006.

20La gouvernance met en évidence 3 types d’évolution qu’elle semble tout à la fois diagnostiquer et prescrire 15 :

L’hybridation des sphères publique et privée

21Les anciennes limites entre société civile et État, entre mission publique et marchés sont redessinées. Alors que les services publics et l’État se soumettent à des logiques d’acteurs privés, les agents privés endossent des fonctions publiques de régulation. Ce décloisonnement est la brèche par laquelle la dynamique du marché est insufflée dans les services publics

De la hiérarchie étatique à l’hétérarchie des réseaux

22La cartographie verticale et linéaire du pouvoir est peu à peu remplacée par un système de décisions en réseau, sans centre défini, ou dont le centre n’est plus l’État. Du modèle hiérarchique du Command and Control de l’intervention étatique, on passe à la règle négociée et à la participation et coordination multi-niveaux. La gouvernance recherche :

  • 16 Bevir, M., traduit par André-Auda, V., « De la Démocratie au Royaume-Uni : perspectives contemporai (...)

L’intégration dans le processus politique de nouveaux acteurs non-gouvernementaux ; une importance particulière accordée à la gouvernance locale ; une implication accrue du public dans le processus décisionnel et une approche des politiques publiques qui soit plus réfléchie et plus attentive aux besoins sociaux. La gouvernance systémique paraît donc attachée aux idéaux de dialogue, de participation, de consensus, de mise en capacité (empowerment) et d’intégration sociale16.

23L’efficacité de l’action publique se trouve optimisée non seulement par le biais d’instruments économiques, mais également par l’implication des parties prenantes dans la dimension communautariste de la gouvernance.

Démultiplication normative et resserrement du maillage réglementaire

  • 17 Caillosse, J., 2007.
  • 18 Voir Caillosse, J., 2007.

24Le désengagement de l’État ne veut pas dire déréglementation, mais plutôt un changement de nature de la règle. Du modèle hiérarchique et vertical de la réglementation (Command and control), on passe à celui de la régulation, plus souple et informel, mêlant règles juridiques et règles non obligatoires17. Les réseaux de gouvernance se traduisent donc par un maillage de règles serré et diversifié, mêlant Hard law et Soft law. Les rôles sont redistribués ; alors que l’État assure le pilotage par des instruments juridiques classiques (Hard law), la réglementation fine se fait par le biais de nouveaux dispositifs normatifs non-obligatoires (Soft law), le plus souvent par des experts techniques ou par ceux dont l’activité doit être contrôlée (self-regulation). Cela a pour effet de remettre en cause non seulement la hiérarchie pyramidale des normes juridiques, mais aussi leur valeur et leur effet ; en particulier, les règles perdent leur caractère normatif uniforme qui doit assurer l’égalité de traitement face à la loi18.

Régularités de la rupture

25Gouvernance, gouvernement stratégique et NGP partagent le thème du changement et du renouveau de l’action publique. Mais par opposition à quoi se définissent-ils ? La rupture historique que constitue la chute du mur de Berlin et la décomposition du bloc soviétique semble signaler au monde à la fois la faiblesse du modèle étatique interventionniste et planificateur et l’impossibilité d’enrayer la dynamique du marché. C’est par opposition à l’État centralisé, interventionniste et keynésien ou développeur mais corrompu, que se construit le nouveau vocabulaire gouvernemental. Mais cette rupture et ce changement ne sont pas absolus car ils ne remettent pas en cause certaines catégories essentielles du savoir politique :

  • L’État dont on redéfinit les contours et la mission sans pour autant en sonner le glas

  • Le gouvernement, entendu comme l’action de conduire une population

  • La société civile, l’économique et le politique restent des catégories essentielles mais on a redéfini leur rapport par le décloisonnement

26Les régularités discursives que l’on peut déceler dans la rhétorique et les dispositifs de la gouvernance, du gouvernement stratégique ou de la NGP sont les suivantes :

  • L’efficacité des arbitrages politiques et le rendement de l’action publique sont au centre des préoccupations. La responsabilisation des acteurs par rapport à ces objectifs passe par la transparence mais aussi par la quantification des résultats que l’on doit pouvoir rendre objectivement mesurables. La mission publique, conduite par des agents publics ou privés, doit se plier aux commandements d’une nouvelle sainte trinité : efficiency-accountability-transparency

  • La négociation qui suppose un rapport égalitaire et horizontal entre des agents, publics ou privés, autonomes

  • Le pragmatisme et le réalisme des propositions et dispositifs qui apportent des solutions opérationnelles à des questions fonctionnelles sans s’appuyer sur ou élaborer une véritable théorie de l’État, de la démocratie ou du pouvoir. Il s’agit de rationaliser des pratiques gouvernementales plutôt que de proposer des théories abstraites sur les limites de l’Etat.

27Ces régularités discursives forment l’horizon épistémique d’une nouvelle gouvernementalité qui produit un nouveau paradigme de l’État, de nouvelles technologies et croyances.

Un nouveau paradigme étatique, effet de la gouvernementalité néolibérale

28La gouvernementalité est un néologisme inventé et développé par Foucault pour mettre en exergue l’importance des savoirs, technologies, pratiques et représentations dans l’exercice moderne du pouvoir. En effet, l’État n’est qu’un effet de la gouvernementalité. La remise en question commune de l’État centralisé dans les discours de la gouvernance, la NGP ou le gouvernement stratégique signale une modification de la gouvernementalité qui transcende les clivages politiques partisans et les théories de l’État.

  • 19 Dean, M., 1999.

29Pour Foucault, le libéralisme est une critique d’une gouvernementalité donnée, sans cesse renouvelée, et qui elle même peut fonder une nouvelle gouvernementalité, c’est à dire une nouvelle conception de gouvernement en tant que rapport entre État, société civile et souveraineté. Dans cette perspective foucaldienne, le Néolibéralisme ne constitue pas simplement un courant de pensée politique historiquement contingent. Il s’impose comme une rationalité de gouvernement dominante, incorporant des formes de critiques diverses, de l’économisme de la Chicago School à la rhétorique de démocratie participative de la Gauche du Third Way19. Comme le Libéralisme, le Néolibéralisme est une rationalité politique qui se base sur une critique de l’excès de gouvernement qu’il tente de réformer. De cette rationalité naît une nouvelle conception de l’État, de la société et de la souveraineté, de nouveaux savoirs et techniques. Dans cette perspective, les notions et pratiques de la gouvernance, de la NGP ou du gouvernement stratégique s’intègrent avec cohérence à un ensemble, analysé ici comme la gouvernementalité néolibérale.

Le néolibéralisme comme critique

30Selon M Foucault, le libéralisme est

  • 20 Foucault, M., 1989, p. 113-114.

Un instrument critique de la réalité : d’une gouvernementalité antérieure, dont on essaie de se démarquer ; d’une gouvernementalité actuelle qu’on tente de réformer et de rationaliser en la révisant à la baisse ; d’une gouvernementalité à laquelle on s’oppose et dont on veut limiter les abus. De sorte qu’on pourra trouver le libéralisme, sous des formes différentes mais simultanées, comme schéma régulateur de la pratique gouvernementale et comme thème d’opposition radicale20

31Cette analyse du libéralisme comme raison gouvernementale est appliquée par Foucault au néolibéralisme de l’École de Chicago qu’il définit comme

  • 21 Foucault, M., 1989, p. 117.

une critique de l’irrationalité propre à l’excès de gouvernement, et comme un retour à une technologie de « gouvernement frugal »21.

  • 22 Voir l’analyse de Dean, M., 1999.

32En tant que critique, les catégories de pensée du néolibéralisme se définissent par opposition à celles de la gouvernementalité critiquée, en l’occurrence celle qui a généré l’État interventionniste, centralisé qui assoit sa légitimité sur la démocratie représentative. L’autonomie des agents et du marché, valorisée par les politiques de droite, s’oppose au contrôle de l’État centralisé. A gauche, l’empowerment se définit également de façon négative par opposition à l’entrave étatique ou technocratique. La notion de société, qui s’était constituée comme objet et limite extérieure de l’action étatique, est elle aussi remise en cause. Pour Margaret Thatcher, « there is no such thing as society 22 ». Cela explique la recomposition de la distinction public/privé, la société civile ne constituant plus la limite extérieure de la sphère publique ni son objet d’action.

33La critique néolibérale s’attaque au schéma vertical du pouvoir et l’État central, au sommet de la hiérarchie, est diabolisé. Dans ce schéma vertical, que Foucault a défini comme le schéma juridique, les excès et abus proviennent nécessairement de l’exercice du pouvoir par l’État centralisé. Pour Foucault, les rapports de pouvoirs ne peuvent se résumer ainsi et cette question politique centrale ne s’évacue pas par la simple critique du pouvoir étatique.

34A travers cette critique, le Néolibéralisme déconstruit mais aussi recompose des catégories et concepts essentiels. Ainsi, le marché, l’entreprise et le consommateur constituent les vecteurs principaux par lesquelles les règles et valeurs universelles peuvent trouver une application. La liberté individuelle, l’autonomie, la participation citoyenne sont conçus comme des moyens nécessaires pour atteindre un objectif politiquement neutre : l’efficacité de l’action gouvernementale. Au delà de la critique, le Néolibéralisme engendre un nouveau paradigme de l’État, de la société et de la souveraineté mais aussi des nouveaux savoirs sur lesquels s’appuient des technologies de gouvernement.

La Gouvernementalité néolibérale : la constitution d’un nouveau champ épistémique

35Le Néolibéralisme comme critique du gouvernement n’implique pas, paradoxalement, le déclin de la gouvernementalité mais sa reconfiguration. Il remet en cause cette conduite par l’État centralisé et interventionniste, la règlementation de type command and control. Contrairement à une critique radicale visant à promouvoir un modèle sociétal ou politique prédéfini, la gouvernementalité néolibérale soumet le gouvernement à un nouveau régime de véridiction. Ce régime de vérité s’organise autour de la question suivante : comment rationaliser le gouvernement en le réglant sur le comportement rationnel de ceux qui sont gouvernés ? Le Néolibéralisme engendre une nouvelle gouvernementalité appuyée sur un savoir, une mythologie ou dramaturgie du pouvoir et des technologies de gouvernement dont l’objectif principal est de tenir l’État central à distance.

· Un nouveau savoir transdisciplinaire et transnational

36La dimension épistémique de la gouvernementalité est une de ses caractéristiques essentielles. Elle se distingue du discours idéologique ou purement scientifique. En effet, la gouvernementalité constitue un savoir, sur la base duquel des instruments techniques peuvent être élaborés. La nécessité de réformer l’administration et les services publics pour en assurer l’efficacité financière est devenue une évidence, un nouveau régime de véridiction à l’aulne duquel les gouvernements d’Europe mesurent leur légitimité. Pour autant, ce régime de véridiction est une construction épistémique, c’est à dire le résultat de la constitution et de la diffusion d’un nouveau champ du savoir.

  • 23 Voir Gaudin, J.P., 2002, p. 71-78 et p. 101-104.

37En effet, les gouvernements britanniques conservateurs et du New Labour, ainsi que la Banque Mondiale ont mené des politiques d’innovation institutionnelle, de pilotage, de production et diffusion de programmes de recherche et de formation autour de ces nouvelle pratiques gestionnaires. Pour ce qui est de la gouvernance, le World Bank Institute a eu un rôle essentiel dans le financement de programme de recherche ou de formations des hauts fonctionnaires capables de disséminer le credo de la gouvernance au sein de toutes les organisations internationales et des ONG23. De même, l’ESRC a promu des programmes de recherche sur la gouvernance à l’anglaise ou le NGP, multipliant les passerelles entre discours scientifique et savoir-faire technocratique ; le Centre for Management and Policy Studies avait été fondé par le gouvernement de Tony Blair pour financer la recherche, organiser la formation et évaluer en matière de politiques publiques innovantes (syntaxe défaillante, il manque un COD, à revoir). Un pilotage actif des sciences du gouvernement (governmental studies) a donc été mis en place dans la dernière décennie du vingtième siècle afin de produire collectivement un nouveau savoir autour des thèmes du renouveau de l’action publique. Ce savoir a une dimension technique et pragmatique, s’appuyant sur l’expérience et sur des pratiques existantes d’acteurs de la société civile jouissant d’une nouvelle légitimité. De plus, il a une dimension analytique de par la mise à contribution d’universitaires et de chercheurs, capables d’enraciner ces techniques dans des théories abstraites telles les théories systémiques de Luhmann ou celle de la communication active de J. Habermas.

· Une nouvelle dramaturgie du politique

38Ce nouveau savoir prend une dimension mythique, liée à la représentation du pouvoir qui accompagne l’acte de gouverner. Cette nouvelle dramaturgie entend rompre avec la précédente. Le gouvernement n’est plus l’action d’un État détenteur de la violence légitime, appliquée verticalement du haut vers le bas par la voie hiérarchique. Cette représentation du pouvoir, définie comme juridique par Foucault, est remplacée par un schéma horizontal de relations, sans centre, pacifiées par la négociation. Le politique se confond à l’échange marchand entre agents sur un pied d’égalité. Le marché, n’est plus conçu comme une entité naturelle réelle, mais comme une fiction, une utopie permettant d’imaginer tout phénomène ou comportement social ou politique. C’est bien aussi le marché qui sous-tend le renforcement des dispositifs participatifs qui s’imposent comme nécessaire à la transaction entre acteur. Le marché comme modèle du gouvernement permet sa dépolitisation, expulsant le rapport de pouvoir. Ce schéma exclut le pouvoir du politique, car il présuppose que chacun des agents autonomes est en mesure de négocier sur un pied d’égalité les règles auxquelles il s’astreint. Cette mythologie ancienne, puisqu’elle sous tend le droit des contrats depuis ses origines, informe une grande partie des réformes et dispositifs sans pour autant être explicitement formulée, et donc analysée.

· Des technologies de gouvernement à distance24

  • 24 Miller, P., Rose, N., 1990.

39L’outillage juridique, normatif et économique peut être classé selon la typologie suivante

40- Les technologies d’autonomisation par lesquelles les acteurs sont individualisés et responsabilisés. Le contrat permet cette individualisation des rapports et leur encadrement au cas par cas par les biais des obligations contractuelles. Au régime légal général se substitue une multitude de contrats et dispositions de droit privé. Les dispositifs participatifs et d’empowerment peuvent aussi être compris comme des technologies d’autonomisation en ce qu’ils instrumentalisent le libre arbitre des acteurs pour assurer l’efficacité de l’action publique.

41- Les technologies de performance sont indissociables de l’autonomisation des acteurs. Elles permettent le gouvernement ou pilotage à distance visant à optimiser les résultats. L’attribution de budgets, le benchmarking, la constitution de marchés artificiels au sein du secteur public font partie d’un arsenal technologique permettant de rendre calculable et contrôlable le rendement des agents dont l’autonomie doit être orientée vers l’efficacité et la performance. La responsabilisation des agents (accountability) se fait en fonction d’une conception étroite et comptable de la performance et de l’efficacité. Le gouvernement, qui se concevait comme une relation verticale entre l’État et les citoyens, devient diffus, indirect et ancré dans la responsabilisation individuelle. Il ne disparaît pas pour autant.

42L’analyse Foucaldienne permet de comprendre les bases critiques et les fondements épistémiques des réformes du service public conduites au Royaume Uni et ailleurs. Ces réformes peuvent donc légitimement être évaluées sur la base de leurs propres présupposés. La gouvernementalité néolibérale apporte-t-telle les réponses à la critique sur laquelle elle se base ? Nous appliquerons cette question à certains aspects saillants de la réforme du service public de la santé au Royaume-Uni.

Évaluation des dispositifs de la gouvernementalité néolibérale dans le contexte des réformes du service public de la santé au Royaume-Uni

Autonomie, négociation, égalité : des limites de l’horizontalité

43Comme nous l’avons démontré, la nouvelle gouvernementalité substitue un schéma horizontal, présupposant l’autonomie et l’égalité des agents, au schéma vertical et hiérarchique du rapport entre État et société civile. Comment ce schéma s’est-il traduit dans l’organisation des FTH, qui visait explicitement à garantir une plus grande autonomie aux établissements de soin ? Les réformes du NHS ont-elles vraiment permis une participation et une négociation égalitaire des règles par toutes les parties prenantes ? Quelles sont les conséquences juridiques concrètes de la remise en cause du schéma vertical du pouvoir pour la protection des usagers ?

· La relativité de l’autonomie

  • 25 Voir Davies, A.C.L., 2004.

44L’autonomie s’entend comme l’autonomisation par rapport à l’État central représenté par le ministère. Par exemple les nouveaux hôpitaux-fondations du NHS, les Foundation Trusts Hospitals (FTH), mis en place en avril 2004 et réglementés par le Health and Social Care (Community Health and Standards Act) de 2003, devaient permettre une plus grande autonomie managériale et financière. L’étude approfondie de la réglementation démontre que cette nouvelle autonomie ne peut être que toute relative25.

45En premier lieu, de nombreux dispositifs et organes sont mis en place, ou maintenus, pour limiter cette autonomie et rendre comptable les FTH. Ce n’est certes plus au Ministre qu’il appartient de rendre des comptes mais à la Care Quality Commission qui inspecte tout établissement du NHS, à un Régulateur spécifique aux FTH crée en 2004, le Monitor, et aux parties prenantes.

46L’institution de régulateurs indépendants, comptables devant le seul Parlement, avait pour but d’augmenter l’autonomie des organismes de santé en les distanciant de la tutelle ministérielle, tout en les soumettant à la gouvernance de ce nouvel organe « tampon » par le biais d’un système de licence. La licence ou autorisation est décernée par le Monitor aux établissements souhaitant obtenir le statut de fondation à condition que ceux ci respectent les termes et conditions de la licence. Le rôle du Monitor est donc d’octroyer les licences, d’en fixer les termes et de veiller à leur respect. L’autonomie des fondations est résiduelle et ne concerne que ce qui n’est pas réglementé par la licence. La marge d’autonomie dépend par conséquent de la définition des services non réglementés donnée par le Monitor. Plus précisément, cette définition dépend de ce que ce régulateur considère comme un soin pour lequel il existe une alternative.

  • 26 Il existe environ 150 PCT dont la zone géographique couverte dépend de la densité démographique. Il (...)

47Le directoire (Management Board) des FTH est responsable en interne devant un conseil élu représentant les usagers et le personnel (Board of Governors). Il devra également se conformer aux contrats qui le lient au Primary Care Trust, organe sous l’autorité de la section régionale du NHS et dont la fonction principale et de gérer un budget pour acheter des soins sur un zone géographique définie26.

48L’autre moyen de distancier les FTH du contrôle étatique direct a été l’institution en 2003 d’un contrôle citoyen par le biais du Patient and Public Involvement Forum dont la mission était d’évaluer la performance de l’établissement, sans toutefois pouvoir lui donner de directives ou le sanctionner. Néanmoins, un membre de cette assemblée pouvait faire partie du Board of Governors. Les PPI Forums ont été supprimés en 2008, après consultation publique, et remplacés par des Local Involvement Networks (LINks) qui ne disposent pas de davantage de pouvoir décisionnel.

49Ces dispositifs permettent-ils une réelle émancipation de la tutelle ministérielle ? La responsabilité politique du Ministère n’entraine-t-elle pas nécessairement une volonté de contrôler les établissements de santé, incompatible avec leur autonomie ? L’influence indirecte de l’État à travers les organismes « tampon s » ne peut être exclue. En effet, les membres composant la Care Quality Commission et le Monitor restent nommés par le Ministre, pour des mandats de courte durée (4 ou 5 ans). Ces organes ne sont donc pas à l’abri de pressions liées à la nomination et au renouvellement des mandats.

50La contractualisation agit comme une technologie de distanciation mais aussi de contrôle pour les ministères qui imposent aux agents intermédiaires, tels les Primary Care Trusts, des modèles de contrat qui permettent de satisfaire les standards nationaux dont le gouvernement est garant. Certes, ces standards sont mis en œuvre, non pas par le Ministère lui-même, mais par la Commission ; l’autonomie de cette entité dépendra du degré de généralité de ces standards. Or, les déclarations relatives au gouvernement stratégique placent la détermination des standards au cœur de la mission de l’État. Cette responsabilité politique auto proclamée ne peut que s’accompagner d’un contrôle plus étroit de la mise en œuvre de ces standards.

51Pour ce qui est de la question clé de la tarification, le Ministère conserve toute sa marge de manœuvre et intervient directement sur le modèle command and control. Le contrôle étatique quant à la gestion financière des organismes permet une responsabilisation efficace des établissements de santé. Pour autant, cela est il réellement compatible avec le principe d’autonomisation en vue d’une gestion plus efficace ?

· Des inégalités

52L’autonomisation dans le but d’adapter l’offre de soins à la demande locale a connu des dérives importantes dès le début de sa mise en place. Elle a donné lieu à une offre très inégale au plan national. En effet, en encourageant les établissements à répondre aux besoins spécifiques de la population, certains traitements ont été supprimés. Les malades qui souffrent de pathologies « minoritaires » non réglementées sont donc obligés d’aller chercher un traitement ailleurs. Le principe d’égalité de traitement des citoyens au plan national impose cependant l’accès à la même gamme de traitements quelque soit l’endroit où l’on habite. L’État-providence opérait certes déjà un arbitrage entre les pathologies justifiant un investissement public et les autres. Les réformes néolibérales visaient à rationaliser cet arbitrage. Cependant, il semblerait que cette rationalisation accentue les inégalités à un niveau politiquement inacceptable. Elle a donné lieu à de nombreux scandales médiatisés qui ont mis en évidence d’importantes disparités au plan national quant à l’offre et à la qualité des soins (le phénomène dit du postcode lottery27). Le gouvernement travailliste avait mis en place le National Institute for Clinical Excellence (NICE) chargé d’évaluer les traitements au niveau national. Cette intervention étatique illustre la nécessité d’assurer la cohérence de la politique de santé à l’échelle nationale, liée à la responsabilité politique du gouvernement.

  • 28 Pour des références à la recherche empirique sur ce point, voir Davies, A.C.L., 2004.

53Par ailleurs, les mécanismes participatifs ne garantissent pas une représentation équilibrée et égale de tous les intérêts. La loi instituant les FTH a même anticipé ce problème en prévoyant que le Régulateur peut exiger dans la licence que le FHT démontre la représentativité de ses organes. En effet, de nombreuses études dans le domaine associatif ou mutualiste ont démontré qu’il est difficile d’obtenir une participation citoyenne désintéressée et que bien souvent, le champ est laissé libre à des groupes déterminés à voir leur intérêt particulier surreprésenté. Par ailleurs, il a également été démontré que la participation citoyenne est généralement le fait de groupes sociaux plus aisés et mieux éduqués, pas nécessairement représentatifs de la majorité des usagers28. Les dispositifs de démocratie représentative peuvent certes faire l’objet de la même critique. En effet, la captation des institutions par des intérêts particuliers constitue un des fondements essentiels de la critique néolibérale de gauche comme de droite. Perçue comme une des raisons essentielles de l’inefficacité de l’action publique, cette question ne fait néanmoins l’objet d’aucune mesure spécifique. Des normes de fonctionnement universelles assurant la représentativité des processus et organes de participation auraient pu être imaginées si tel était l’objectif principal.

Une baisse de la protection des usagers

54Le schéma horizontal des relations entre acteurs de l’action publique aurait dû refléter un plus grand équilibre dans leurs rapports. En particulier, la rhétorique de l’empowerment promettait aux usagers une plus grande maîtrise de leur situation face à des services moins hiérarchisés et à taille humaine. Peut-on conclure que les réformes récentes, en ne les considérant plus comme des « assistés » mais comme des partenaires, ont concrètement donné plus de pouvoir aux usagers ? N’est-ce pas une fiction dangereuse que de traiter l’usager comme un consommateur négociant des services de soin ?

Sous le régime du droit public applicable

  • 29 R v North East Devon Health Authority, ex parte Coughlan, [2000] 3 All ER 850.
  • 30 Palmer, E., 2002.

55à l’État et à ses organismes, les droits des usagers des services de santé est garanti à plusieurs niveaux. Ainsi, dans l’arrêt Coughlan29, la demanderesse, une femme sévèrement handicapée, contestait la fermeture d’une maison de repos directement gérée par le NHS au motif que cette fermeture violait, d’une part, la promesse qui lui avait été faite par l’autorité publique de lui fournir un domicile pour le restant de ses jours, et d’autre part, l’article 8 de la Convention Européenne des Droits de l’Homme. La Cour d’appel avait condamné l’État, démontrant que le droit public fournit des voies de recours efficaces contre l’autorité publique30.

  • 31 Palmer, E., 2008.
  • 32 [2007] UKHL, 27, [2008] 1.A.C. 95.

56Récemment, la Chambre des Lords, en sa capacité de juridiction suprême, a eu à déterminer si une mission de service public externalisée et exécutée par un prestataire privé gardait un caractère public, justifiant l’application du Human Rights Act (HRA) qui incorpore dans le droit anglais la Convention Européenne des droits de l’Homme31. Dans YL v Birmingham City Council and others (2007)32, une maison de retraite privée avait décidé de mettre fin unilatéralement au contrat d’hébergement d’une résidente très âgée et souffrant de la maladie d’Alzheimer, à la suite d’un différend avec la famille de celle- ci. Dans le recours, il était argumenté qu’une détérioration importante de la santé de la résidente s’en suivrait et représenterait une violation de son droit à la vie de famille et au logement protégé par l’article 8 de la Convention Européenne des Droits de l’homme. La question posée à la Chambre des Lords était la suivante : les prestataires privés remplissant une mission de service public sont-ils soumis aux mêmes obligations que les organismes publics concernant le respect des droits de l’homme ?

57En vertu de la section 6(3)(b) du HRA, la Convention Européenne des Droits de l’Homme s’applique aux autorités publiques mais aussi aux organes hybrides. Cependant, la Chambre des Lords dans cette décision a considéré que la maison de retraite privée à but lucratif n’était pas un organe hybride inclus dans le champ d’application de la Convention. Le financement du service par des fonds publics n’a pas été décisif. Le critère d’application du droit public est le statut de l’organe mis en cause, et non pas, la nature des pouvoirs exercés par l’institution, sa capacité à mettre en danger les droits des citoyens, ou la nature publique du service en cause. La réalité du transfert de fonction et de pouvoir réalisé par l’externalisation contractuelle n’est donc pas prise en compte au niveau judiciaire.

58La protection des droits de l’homme répond à une logique historique et politique qui vise à protéger l’individu contre les abus de l’État. Elle se base sur un schéma vertical, ou juridique du pouvoir et suppose une distinction institutionnelle et organique claire entre sphère publique et sphère privée. La Haute Cour a refusé de redéfinir cette distinction public-privé, mise à l’épreuve par les mutations décrites ci-dessus. La protection juridique des droits de l’homme perd de sa pertinence dans le cadre de l’organisation horizontale multi-niveaux du nouveau paradigme néolibéral. Cependant, cette horizontalité est elle même une fiction. Peut-on raisonnablement prétendre qu’il n’existe pas une dissymétrie dans le rapport entre une patiente âgée et souffrante et un prestataire privé, mû essentiellement par des considérations marchandes ? Il ne suffit pas d’ignorer le pouvoir pour qu’il disparaisse d’un schéma relationnel.

· Des limites de la contractualisation

59La mise à distance de l’administration par la contractualisation a donc des conséquences sur les droits des usagers puisque elle déresponsabilise l’État en diluant le lien hiérarchique par le biais du contrat. Par ailleurs, le prestataire privé n’est pas soumis aux mêmes obligations que l’État vis-à-vis des usagers. Le droit privé peut il apporter une protection suffisante à l’usager face à un prestataire de soins privé ?

60En effet, la non-application du droit public à l’action d’organismes privés, tels les maisons de retraite, est justifiée par l’argument juridique selon lequel le droit privé, et en particulier, le droit des contrats apporterait une protection semblable et efficace.

61 Le droit privé des contrats est historiquement et idéologiquement un droit visant à équilibrer les intérêts commerciaux des parties en présence, apriori égales et autonomes. Le droit contemporain de la consommation revient sur ce présupposé et reconnaît le déséquilibre économique entre le consommateur individuel et les grands acteurs du marché. Cependant, la logique des règles contractuelles reste avant tout commerciale et ne prend pas en compte les dimensions morales, politiques et éthiques inhérentes à la mission de service public.

62Il faudrait concevoir un régime spécial, exorbitant du droit commun des contrats, dans le cadre de la prestation de service public. Cependant, cela semble en contradiction avec l’objectif d’autonomisation et de privatisation de la gestion de ces services qui resteraient fortement réglementés.

63Il appartient donc aux acteurs étatiques d’assurer la protection des citoyens en imposant des clauses strictes dans le cadre de la négociation contractuelle avec le prestataire. Ces acteurs sont-ils en position d’exiger une protection maximale des usagers ? De nombreuses collectivités territoriales, engagées dans une politique de rigueur budgétaire ou dont les moyens sont insuffisants ne seraient pas en mesure d’imposer des obligations dans l’intérêt des usagers. De plus, le contrat ne liant que la collectivité territoriale et le propriétaire privé de la maison de retraite, l’usager, en tant que tiers au contrat, ne peut agir pour en assurer le respect.

  • 33 Pour une étude empirique concernant l’incidence du non-respect des contrats entre PCT et NHS Trusts(...)
  • 34 Voir Davies, A.C.L., 2004, p. 808-828.

64Par ailleurs, il existe de nombreux doutes sur la possibilité de mettre en œuvre une sanction judiciaire au niveau des nombreux contrats liant les organismes du NHS. Ces contrats sont pourtant l’instrument par lequel la protection des usagers doit être désormais assurée, afin de rompre avec le modèle du command and control de la réglementation. Un contrat clé est celui qui lie le NHS Trust ou le FTH au Primary Care Trust (PCT). Toute violation des obligations contenues dans ce contrat devrait pouvoir entrainer un recours devant les tribunaux et une sanction judiciaire ; or, les contrats sont rarement respectés et pourtant il y a très peu de litiges entre les PCT et les NHS Trust ou FTH33. En effet, le gouvernement a clairement indiqué qu’il ne souhaitait pas voir de litiges entre les différents organismes du NHS34. Une clause d’arbitrage est systématiquement introduite dans les contrats entre PCT et établissement de santé. La privatisation des relations entre organismes de service public s’étend donc au mode de résolution des conflits, permettant de dissimuler les problèmes derrière la confidentialité des procédures d’arbitrage, voire d’étouffer complètement tout différend au prix de l’information et de la protection des usagers.

Efficiency-transparency-accountability : les hérésies de la sainte trinité

· Efficacité et transparence ?

65Les réformes du service public au Royaume Uni visent à assurer une plus grande efficacité des services publics en termes d’analyse coût-bénéfice et de gestion par le résultat (value for money). Le premier objectif est celui de l’allègement de la bureaucratie. Cependant, on peut remarquer la multiplication des niveaux et organes décisionnels paradoxalement liée à l’autonomisation. Ainsi la réforme du NHS a entraîné la création de nombreuses agences intermédiaires. Jusqu’au début des années 1980, le NHS était organisé selon un schéma vertical et hiérarchique. Les hôpitaux étaient gérés par des administrations locales, les District Health Authorities (DHA), elles mêmes sous la tutelle d’une institution régionale, Regional Health Authority, sous l’autorité du Ministère de la Santé. Les réformes conservatrices mirent fin au rapport hiérarchique entre DHA et les NHS Trusts en donnant à ces derniers le statut de prestataires de soins achetés par les DHA pour le bénéfice des usagers. Les réformes du gouvernement travailliste devaient rendre plus juste et efficace ce système d’achat de soins en créant un nouvel intermédiaire, le Primary Care Trust qui regroupe l’activité d’achat sur une zone géographique précise et agit au nom des cabinets médicaux généralistes exerçant dans cette zone.

66En plus des PCT, le Monitor et la Care Quality Commission viennent créer de nouveaux niveaux de contrôle, ainsi que, dans une moindre mesure, les Boards of Governors. Les technologies de gouvernement à distance créent une complexification des relations entre institutions, coûteuse et dommageable au regard des impératifs de transparence démocratique :

  • 35 Davies, A.C.L., 2004, p. 828.

The danger is that the rhetoric of autonomy will make the relationship between the department of health and Foundation trusts wholly untransparent. The department of Health may be able to deny all responsibility for the activities of Foundation trusts, when in practice it has a substantial degree of control over what they do. Parliament and the public- not the secretary of State- stand to lose influence over FTH35.

Whose accountability is it anyway?

67Les dispositifs participatifs sont destinés à rendre l’action publique plus efficace en impliquant les usagers concernés, en les responsabilisant et en obtenant leur adhésion. La rhétorique de l’empowerment résiste-t-elle à l’examen concret des droits et pouvoirs des usagers face aux autres acteurs, privés ou publics, engagés dans la mission de service public ? Le pouvoir de contrôle et de sanction du directoire par le Board of Governors est limité, voire inexistant. Les membres participent aux élections du Directoire et sont tenus informés des activités de leur FTH. Ils peuvent également signaler tout manquement au(x) régulateur(s). Cependant, ils n’exercent aucun contrôle direct et régulier sur les gestionnaires. Les citoyens se trouvent exclus de la plupart des dispositifs de contrôle effectif (PCT, Monitor, Care Quality Commission). La distanciation entre les FTH et l’administration est bien opérée par le biais de mécanismes de participation mais elle ne garantit en rien que les intérêts locaux puissent prévaloir sur les impératifs fixés par l’administration centrale. Le pouvoir décisionnel est redistribué entre l’État et une nouvelle élite managériale soumise à un contrôle avant tout politique, quelques miettes étant laissées aux stakeholders et aux électeurs.

Conclusion

  • 36 Foucault, M., Naissance de la Biopolitique, Cours au Collège de France, Paris : Gallimard Seuil, 20 (...)

68NGP, gouvernement stratégique, gouvernance s’unissent dans la critique de l’État interventionniste, providence ou développeur. Leur mise en œuvre ébranle certains équilibres profonds dans le fonctionnement de la social-démocratie européenne. Tout questionnement sur les limites et imperfections de nos démocraties peut être considéré comme un signe de leur vigueur s’il se fait dans le cadre d’un débat politique assumé et non de considérations technocratiques. Paradoxalement, les dispositifs de démocratie participative ont permis d’éluder le différend politique, nécessaire à tout débat. Dans ce contexte, le consensus peut être interprété comme une faille. Dans la perspective de Michel Foucault, exprimée dès 1979 : « ce qui manque au socialisme ce n’est pas tellement une théorie de l’État, c’est une raison gouvernementale...c’est à dire une mesure raisonnable et calculable de l’étendue des modalités et des objectifs de l’action gouvernementale (...) Le socialisme (...) ne peut être mis en œuvre que branché sur des types de gouvernementalité divers36 ». Les politiques de nouvelle gestion ou de gouvernance du New Labour en matière de services publics peuvent donc se comprendre comme le produit d’un socialisme branché sur la gouvernementalité néolibérale.

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Picciotto, S., “Constitutionalizing Multilevel Governance ?”, International Journal of Constitutional law, 2008, 6.

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Notes

1 Abate, B., 2000, p. 1.

2 Lewis, D., 2000, p. 215.

3 Abate, B., 2000, p 9-16.

4 Barilari, A., Bouvier, M., 2004. Pasqiers, R., Simoulin,V., Weisbein, J., 2007.

5 HM Government, March 2009.

6 Jean-Pierre, D., 2004, p. 1738.

7 Gaudin, J.P., 2002.

8 HM Government, 2009, p. 65.

9 HM Government, 2009, p. 75.

10 HM Government, 2009, p. 66.

11 HM Government, 2009, p. 75.

12 Davies, A.C.L., 2004, p. 808-828.

13 Gaudin, J.P., 2002.

14 Voir Gaudin, J.P., 2002. Bevir, M., 2006.

15 Picciotto, S., 2008. Picciotto, S., 2006.

16 Bevir, M., traduit par André-Auda, V., « De la Démocratie au Royaume-Uni : perspectives contemporaines », E-rea, http://erea.revues.org, juillet 2009.

17 Caillosse, J., 2007.

18 Voir Caillosse, J., 2007.

19 Dean, M., 1999.

20 Foucault, M., 1989, p. 113-114.

21 Foucault, M., 1989, p. 117.

22 Voir l’analyse de Dean, M., 1999.

23 Voir Gaudin, J.P., 2002, p. 71-78 et p. 101-104.

24 Miller, P., Rose, N., 1990.

25 Voir Davies, A.C.L., 2004.

26 Il existe environ 150 PCT dont la zone géographique couverte dépend de la densité démographique. Il y a par exemple plusieurs PCT à Londres ou Birmingham mais un Bedfordshire PCT.

27 Voir l’article de Butly, P, « Q&A : Postcode Lottery », www.guardian.co.uk/society/2000/nov/09/NHS. L’article décrit par exemple les scandales liés aux disparités des temps d’attente pour certaines opérations communes, comme le remplacement d’une hanche.

28 Pour des références à la recherche empirique sur ce point, voir Davies, A.C.L., 2004.

29 R v North East Devon Health Authority, ex parte Coughlan, [2000] 3 All ER 850.

30 Palmer, E., 2002.

31 Palmer, E., 2008.

32 [2007] UKHL, 27, [2008] 1.A.C. 95.

33 Pour une étude empirique concernant l’incidence du non-respect des contrats entre PCT et NHS Trusts voir Hughes, D. et al., « Settling contract disputes in the NHS : Formal and Informal pathways », in Flynn, R., Williams, G. (eds), Contracting for Health, Oxford : OUP, 1997. Les clauses pénales, par exemple, sanctionnant le non-respect des obligations de qualité ou délais de soins, sont difficilement mises en œuvre.

34 Voir Davies, A.C.L., 2004, p. 808-828.

35 Davies, A.C.L., 2004, p. 828.

36 Foucault, M., Naissance de la Biopolitique, Cours au Collège de France, Paris : Gallimard Seuil, 2004, p. 93.

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Pour citer cet article

Référence papier

Coralie Raffenne, « La nouvelle gouvernance de la santé au Royaume-Uni ou les apories de la gouvernementalité néolibérale », Observatoire de la société britannique, 8 | 2010, 271-296.

Référence électronique

Coralie Raffenne, « La nouvelle gouvernance de la santé au Royaume-Uni ou les apories de la gouvernementalité néolibérale », Observatoire de la société britannique [En ligne], 8 | 2010, mis en ligne le 01 février 2011, consulté le 24 juillet 2017. URL : http://osb.revues.org/944 ; DOI : 10.4000/osb.944

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Auteur

Coralie Raffenne

Maître de Conférences à l’Université d’Orléans

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Droits d’auteur

Observatoire de la société britannique

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